IHD vs. CRRT vakavan akuutin munuaisvaurion vuoksi kriittisesti sairailla potilailla (ICRAKI)

Jaksottainen hemodialyysi (IHD) ja jatkuva aktiivihoito (CRRT), joka tarjotaan jatkuvana hemofiltraationa tai hemodiafiltraationa, ovat teho-osaston tärkeimmät aktiivihoitomuodot. Satunnaistetut kontrolloidut kokeet (RCT), joissa verrataan IHD:tä ja CRRT:tä AKI:lle, eivät ole osoittaneet kiistatonta hyötyä yhdestä tekniikasta toiseen verrattuna. Nämä tutkimukset tehtiin kuitenkin yli 15 vuotta sitten. Viimeaikaisissa AKI:n aktiivihoitoa koskevissa tutkimuksissa saavutettiin lopulta merkittäviä edistysaskelia, jotka johtivat paljon alhaisempaan kuolleisuuteen. Lisäksi tärkeä sudenkuoppa aiemmissa aktiivihoitomenetelmiä koskevissa tutkimuksissa on se, että indikaatiot aktiivihoidon aloittamiselle olivat nykytiedon valossa kiistanalaisia. Näihin tutkimuksiin sisältyi todellakin huomattava osa potilaista, jotka olisivat voineet toipua ilman, että he olisivat koskaan saaneet aktiivihoitoa. Kolme äskettäin tehtyä RCT-tutkimusta AKI:n aktiivihoidon ajoituksesta ovat osoittaneet, että ilman välitöntä henkeä uhkaavaa komplikaatiota, aktiivihoidon aloittamista voidaan turvallisesti viivyttää, jolloin jopa 49 % vakavista AKI-potilaista voi paeta aktiivihoitoa. Monet sellaiset potilaat, jotka eivät todellisuudessa tarvinneet aktiivihoitoa, sisällytettiin aikaisempiin menetelmiä koskeviin tutkimuksiin. Tämä oikeuttaa tämän ongelman uudelleenarvioinnin uuden RCT:n suorituskyvyn vuoksi, joka ottaa huomioon uusimmat tiedot RRT:n aloittamisesta.

Päätavoitteena on arvioida, onko IHD huonompi kuin CRRT suhteessa kuoleman, jatkuvan munuaisten vajaatoiminnan ja dialyysiriippuvuuden kokonaisinsidenssiin 90. päivänä kriittisesti sairailla potilailla, joilla on vaikea AKI. Ensisijainen päätetapahtuma on niiden potilaiden osuus, jotka täyttävät yhden tai useamman vakavan munuaishaittatapahtuman kriteerin 90 päivää satunnaistamisen jälkeen (MAKE90). MAKE on yhdistelmä kuolemasta, munuaiskorvaushoitoriippuvuudesta ja/tai seerumin kreatiniiniarvon noususta yli 25 % sen perusarvosta.

Toissijaiset tavoitteet koskevat IHD:n ja CRRT:n vaikutuksia:

1. Eloonjääminen (eri ajankohtina: D28, D60, D90)
2. Munuaisten vajaatoiminnan jatkuminen (eri ajankohtina: D28, D60, D90)
3. Dialyysiriippuvuus (eri ajankohtina: D28, D60, D90)
4. ICU- ja sairaalahoidon kesto
5. RRT-ajan kesto
6. Elinten vajaatoimintavapaiden päivien lukumäärä (katekoliamiinivapaat päivät, hengityslaitteet vapaat päivät, aktiivihoitovapaat päivät) päivänä 28
7. Arvioitu munuaisten toiminta sairaalasta poistumisen yhteydessä
8. Haittavaikutusten esiintyminen (hypotensio, verenvuoto, trombosytopenia, hypoglykemia, hypofosfatemia, hypotermia, sydämen rytmihäiriöt, ilmaembolia, verenkiertoinfektio)
9. Lääketieteelliset ja taloudelliset näkökohdat

Toinen toissijainen tavoite on arvioida teho-osaston päivystyksen klo 0. päivänä kerättyjen plasman ja virtsan AKI-biomarkkerien kykyä ennustaa munuaistoiminnan palautumista.

Toissijaiset päätepisteet ovat:

1. Aika kuolemaan; päivä-28; päivä-60 ja päivä-90 kuolleisuus
2. Potilaiden määrä, joilla seerumin kreatiniini on noussut yli 25 % lähtötasosta eri ajankohtina: päivät 28, 60, 90
3. Dialyysiriippuvaisten potilaiden lukumäärä eri ajankohtina: D28, P60, D90
4. ICU- ja sairaalahoidon kesto
5. Aikaa RRT:n lopettamiseen
6. Katekoliamiinivapaat päivät, hengityskonevapaat päivät ja RRT-vapaat päivät 28 päivään asti.
7. Arvioitu glomerulussuodatuksen (eGFR) nopeus sairaalasta poistuessa

8. Haittavaikutusten jaksojen lukumäärä sisällyttämisestä päivään 28 (tai tehoosaston kotiutukseen):

   • Hypotensio: systolinen valtimopaine < 80 mmHg tai lasku > 50 mmHg perusarvosta
   • Verenvuoto, joka vaatii punasolujen siirtoa tai kirurgista toimenpidettä
   • Trombosytopenia < 100 000 verihiutaletta/mm3
   • Hypoglykemia: verensokeripitoisuus <3,0 mmol/l
   • Hypofosfatemia: seerumin fosfaattipitoisuus <0,6 mmol/l
   • Hypotermia: ruumiinlämpö <34°C
   • Sydämen rytmihäiriöt: kammiotakykardia tai kammiovärinä tai torsade de pointes tai uusi eteisvärinäjakso, joka vaatii lääketieteellistä hoitoa tai ulkoista vastaiskua
   • Ilmaembolia
   • Katetriin liittyvä (tai tuntematon alkuperä) verenkiertoinfektio
9. Kasvava kustannustehokkuussuhde € per MAKE-90 vältetty

Toinen toissijainen päätetapahtuma on yhteys useiden plasman ja virtsan AKI-biomarkkerien (KIM-1, CCL-14, PENKID, NGAL) pitoisuuksien välillä, jotka on kerätty klo 0. ja teho-osastolta poistuttaessa, ja MAKE-90:n välillä.

Tämä on non-inferiority-monikeskus avoin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on kaksi rinnakkaista ryhmää. Satunnaistaminen tapahtuu 1:1 2 ryhmään: ryhmä saa IHD ja ryhmä saa CRRT. Satunnaistaminen ositetaan keskuksen, vasopressorin annoksen ja teho-osastolle otetun kumulatiivisen nestetasapainon mukaan. Hoidon aloittaa ja sitä valvoo potilaasta vastaava lääkäri. Olipa ryhmä mikä tahansa, tutkijat noudattavat suosituksia optimaalisen aineenvaihdunnan hallinnan ja hemodynaamisen vakauden saavuttamiseksi.

IHD-ryhmä: käytetään keskuslaskimoa, bioyhteensopivaa kalvoa ja bikarbonaattidialysaattia. Johdon suositusten mukaisesti tutkijat suunnittelevat vähintään 3 istuntoa 4-6 tuntia viikossa, kukin verenvirtaus > 200 ml/min, dialysaattivirtaus > 500 ml/min, korkea natriumpitoisuus (> 145 mmol/L) ja alhainen lämpötilassa (35 °C) dialysaatissa. Tutkijat suosittelevat urean vähennyssuhdetta > 65 % jokaisessa istunnossa.

CRRT-ryhmä: käytetään keskuslaskimoa ja bioyhteensopivaa kalvoa. Tutkijat suunnittelevat jatkuvan hoidon kalvon vaihdolla 72 tunnin välein (ellei hyytymistä tapahdu aikaisemmin). Valinta jatkuvan laskimo-laskimo hemodialyysin (CVVHD), jatkuvan laskimo-laskimohemofiltraation (CVVHF) tai jatkuvan laskimo-laskimo hemodiafiltraation (CVVHDF) välillä on lääkärin harkinnassa. Tutkijat suosittelevat vähimmäisdialyysiannokseksi 20-25 ml/kg/h suodatus- ja/tai diffuusionestettä.

Molemmissa ryhmissä antikoagulaatio toteutetaan keskuskäytännön mukaisesti (alueellista sitraattia suositellaan voimakkaasti CVVHDF:lle). Satunnaisesti määrätty hoitomuoto pysyy muuttumattomana vähintään 4 peräkkäisenä päivänä, ellei munuaiset toipu ennen ja määrää aktiivihoidon keskeyttämisen. Kliinikon päätöksen mukaan siirto toiseen moodiin sallitaan tämän viiveen jälkeen.

Aktiivihoidon lopettamista harkitaan, kun spontaani diureesi on >500 ml/24h, ja erittäin suositeltavaa, jos diureesi >1000 ml/24h ilman diureettia tai >2000 ml/24h diureetteja saavilla potilailla, kuten aikaisemmissa tutkimuksissamme (AKIKI ja AKIKI2).

Elintila, dialyysin tarve ja seerumin kreatiniini kerätään päivinä 28, 60 ja 90. Potilaisiin tai heidän sijaisiinsa tai yleislääkäriin ollaan yhteydessä puhelimitse. Reseptit plasman kreatiniinimittauksiin (päivänä 60 ja 90) annetaan potilaalle sairaalasta kotiutumisen yhteydessä.

Sisällyttämiskriteerit

1. Aikuiset (> tai = 18-vuotiaat) teho-osastolla
2. Saat (tai jotka ovat saaneet) invasiivista mekaanista ventilaatiota ja/tai katekoliamiini-infuusiota
3. Sekä IHD- että CRRT-laitteiden saatavuus (tutkimuskeskuksessa sisällyttämishetkellä)
4. Jompikumpi kahdesta seuraavasta tilanteesta 4.a: Joko vähintään yksi seuraavista kolmesta AKI:n komplikaatiosta (KDIGO-asteesta riippumatta): jatkuva vaikea hyperkalemia lääkehoidosta huolimatta, jatkuva vaikea metabolinen asidoosi lääkehoidosta huolimatta tai vaikea keuhkoödeema nesteylikuormituksen vuoksi diureettihoidosta huolimatta 4.b: Tai KDIGO:n AKI-aste 3, jolla on yksi seuraavista kahdesta kriteeristä: seerumin ureapitoisuus > 40 mmol/l tai oligoanurian pysyvyys > 3 päivää
5. Sosiaaliturvajärjestelmään kuuluminen
6. Potilailta saatu kirjallinen suostumus (tukihenkilöltä, perheenjäseneltä tai läheiseltä, jos potilas ei pysty antamaan ja allekirjoittamaan suostumusta) tai mukaan ottaminen ilman alustavaa suostumusta hätätapauksessa, jos potilas ei pysty ilmaisemaan hänen suostumuksensa ja tukihenkilön, perheenjäsenen tai lähisukulaisen poissa ollessa

Ei sisällyttämiskriteerit

• Kuoleva tila (potilas todennäköisesti kuolee 24 tunnin sisällä)
• Aikaisempi osallistuminen tutkimukseen
• Kohde, jolta on riistetty vapaus tai oikeudellinen suojatoimenpide (esimerkiksi holhouksen tai huoltajan potilaat)
• Valtion lääketieteellistä apua saava henkilö
• Raskaana oleva tai imettävä nainen
• Potilas mukana toisessa AKI-tutkimuksessa
• Pitkälle edennyt krooninen munuaissairaus (CKD), jonka arvioitu GFR < 20 ml/min/1,73 m2
• Lääkkeen yliannostus tai dialysoituva toksiini, joka edellyttää aktiivihoitoa (koska IHD voi olla parempi näissä olosuhteissa).• Munuaisten tukkeuma, nopeasti etenevä glomerulonefriitti, vaskuliitti, tromboottinen mikroangiopatia tai akuutti interstitiaalinen nefriitti tai kliininen epäily
• Aivovammaiset potilaat tai muut lisääntyneen kallonsisäisen paineen syyt
• Fulminantti maksan vajaatoiminta

Tutkijat suunnittelevat ottavansa mukaan 1000 osallistujaa. Oikaistu ero näiden kahden haaran osuuksien välillä, potilaiden, jotka täyttävät yhden tai useamman vakavan munuaishaitallisen tapahtuman kriteerin päivänä 90 (MAKE90), arvioidaan 95 %:n kaksipuolisella luottamusvälillä (95 % CI) Cochran-Mantel-Haenszel-menetelmä, kerrostettu nesteen ylikuormituksen ja vasopressoriannoksen perusteella. Jos 95 %:n luottamusvälin yläraja on < 7,5 %, tutkijat päättelevät, että IHD ei ole huonompi kuin CRRT. Jos 95 %:n luottamusväli ei ole vain kokonaan alle 7,5 %, vaan myös korjattu ero on pienempi kuin nolla, suoritetaan paremmuustesti samalla menetelmällä. Alaryhmäanalyysi tehdään nesteen ylikuormituksen (≥ 6 litraa teho-osastolle pääsystä satunnaistukseen) ja vasopressoriannoksen (> 0,5 mcg/kg/min) mukaan.

Lääketieteellinen ja taloudellinen analyysi: Kustannusarvio ilmaistaan ​​bootstrapping-menetelmällä saaduilla keskiarvoilla ja 95 %:n luottamusvälillä. Inkrementaalinen kustannustehokkuussuhde määritellään keskimääräisten kustannusten ja ensisijaisen päätepisteen välisen eron suhteeksi. Se arvioidaan myös keskiarvolla ja 95 %:n luottamusvälillä bootstrap-menetelmällä.