IHD versus CRRT for alvorlig akut nyreskade hos kritisk syge patienter (ICRAKI)

Intermitterende hæmodialyse (IHD) og kontinuert RRT (CRRT) tilvejebragt som kontinuerlig hæmofiltration eller hæmodiafiltration er de vigtigste RRT-modaliteter på intensivafdelingen. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der sammenligner IHD og CRRT for AKI, har ikke vist en ubestridelig fordel ved den ene teknik frem for den anden. Disse undersøgelser blev dog udført for mere end 15 år siden. Store fremskridt blev til sidst gjort, hvilket førte til meget lavere dødelighed i nyere undersøgelser af RRT for AKI. Derudover er en vigtig faldgrube ved tidligere undersøgelser af RRT-modaliteter, at indikationerne for at påbegynde RRT var diskutable i lyset af den nuværende viden. Faktisk omfattede disse undersøgelser en mærkbar andel af patienter, som kunne være blevet raske uden nogensinde at have modtaget RRT. Tre nylige RCT'er om tidspunktet for RRT for AKI har vist, at i fravær af øjeblikkelig livstruende komplikation kan RRT-initiering sikkert forsinkes, hvilket giver op til 49 % af alvorlige AKI-patienter mulighed for at undslippe RRT. Mange sådanne patienter, som faktisk ikke havde behov for RRT, blev inkluderet i tidligere undersøgelser af modaliteter. Dette retfærdiggør en reevaluering af dette problem ved at udføre en ny RCT, der tager den seneste viden om RRT-initiering i betragtning.

Hovedformålet er at evaluere, om IHD ikke er ringere end CRRT med hensyn til den samlede forekomst af et sammensat dødsfald, vedvarende nyreinsufficiens og dialyseafhængighed på dag 90 hos kritisk syge patienter med svær AKI. Det primære endepunkt vil være andelen af ​​patienter, som vil opfylde et eller flere kriterier for en større uønsket nyrehændelse 90 dage efter randomisering (MAKE90). MAKE vil være sammensat af død, nyresubstitutionsterapiafhængighed og/eller en stigning i serumkreatinin over 25 % af dets basalværdi.

De sekundære mål vil adressere effekten af ​​IHD versus CRRT på:

1. Overlevelse (på forskellige tidspunkter: D28, D60, D90)
2. Vedvarende nyreinsufficiens (på forskellige tidspunkter: D28, D60, D90)
3. Dialyseafhængighed (på forskellige tidspunkter: D28, D60, D90)
4. ICU og hospitalets liggetid
5. Varighed af RRT
6. Antal dage uden organsvigt (katekolaminfri dage, ventilatorfri dage, RRT-fri dage) på dag 28
7. Estimeret nyrefunktion ved hospitalsudskrivning
8. Forekomst af bivirkninger (hypotension, blødning, trombocytopeni, hypoglykæmi, hypofosfatæmi, hypotermi, hjerterytmeforstyrrelser, luftemboli, blodbaneinfektion)
9. Mediko-økonomiske aspekter

Et andet sekundært mål vil være at vurdere evnen af ​​plasma og urin AKI biomarkører indsamlet ved D0 en ICU udledning til at forudsige genopretning af nyrefunktionen.

De sekundære endepunkter vil være:

1. Tid til døden; dag-28; dag-60 og dag-90 dødelighed
2. Antal patienter med mere end 25 % stigning i serumkreatinin fra baseline på forskellige tidspunkter: D28, D60, D90
3. Antal patienter med dialyseafhængighed på forskellige tidspunkter: D28, D60, D90
4. ICU og hospitalets liggetid
5. Tid indtil ophør af RRT
6. Katekolaminfri dage, ventilatorfri dage og RRT-frie dage til og med dag 28.
7. Estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) ved hospitalsudskrivning

8. Antallet af episoder med bivirkninger fra inklusion til dag 28 (eller ICU-udskrivning):

   • Hypotension: systolisk arterielt tryk < 80 mmHg eller et fald > 50 mmHg fra baseline-værdien
   • Blødning, der kræver transfusion af røde blodlegemer eller kirurgisk indgreb
   • Trombocytopeni < 100.000 blodplader/mm3
   • Hypoglykæmi: blodsukkerkoncentrationer <3,0 mmol/L
   • Hypofosfatæmi: serumfosfatkoncentration<0,6 mmol/l
   • Hypotermi: Kernetemperatur <34°C
   • Hjerterytmeforstyrrelser: ventrikulær takykardi eller ventrikulær fibrillation eller torsade de pointes eller ny episode af atrieflimren, der kræver medicinsk behandling eller eksternt elektrisk modstød
   • Luftemboli
   • Kateterrelateret (eller ukendt oprindelse) blodbaneinfektion
9. Inkrementelt omkostningseffektivitetsforhold i € pr. MAKE-90 afværget

Et andet sekundært endepunkt vil være sammenhængen mellem koncentrationen af ​​adskillige plasma- og urin-AKI-biomarkører (KIM-1, CCL-14, PENKID, NGAL) indsamlet ved D0 og ved ICU-udskrivning og MAKE-90.

Dette er et non-inferiority multicenter åbent randomiseret kontrolleret forsøg med to parallelle grupper. Randomisering vil finde sted 1:1 til 2 grupper: en gruppe, der modtager IHD, og ​​en gruppe, der modtager CRRT. Randomisering vil blive stratificeret efter center, dosis af vasopressor og kumulativ væskebalance fra ICU indlæggelse. Behandlingen vil blive påbegyndt og overvåget af den læge, der er ansvarlig for patienten. Uanset gruppen vil efterforskerne følge anbefalingerne for at opnå optimal metabolisk kontrol og hæmodynamisk stabilitet.

IHD-gruppe: en central venøs adgang, en biokompatibel membran og bicarbonatdialysat vil blive brugt. I overensstemmelse med ledelsens anbefalinger vil efterforskerne planlægge mindst 3 sessioner på 4 til 6 timer om ugen hver med blodgennemstrømning > 200 ml/min, dialysatflow > 500 ml/min, høj natriumkoncentration (>145 mmol/L) og lav temperatur (35°C) i dialysatet. Efterforskerne vil anbefale et urea-reduktionsforhold > 65 % for hver session.

CRRT-gruppe: en central venøs adgang og en biokompatibel membran vil blive brugt. Efterforskerne vil planlægge kontinuerlig behandling med skift af membran hver 72. time (medmindre koagulation forekommer før). Valget mellem kontinuerlig veno-venøs hæmodialyse (CVVHD), kontinuert veno-venøs hæmofiltration (CVVHF) eller kontinuert veno-venøs hæmodiafiltration (CVVHDF) vil blive overladt til lægens skøn. Efterforskerne vil anbefale en minimumsdosis af dialyse på 20-25 ml/Kg/h afløbsvand ved filtrering og/eller diffusion.

For begge grupper vil antikoagulering blive implementeret i henhold til centerpraksis (regionalt citrat vil kraftigt blive anbefalet til CVVHDF). Den tilfældigt tildelte behandlingsmodalitet vil være uændret i mindst 4 på hinanden følgende dage, medmindre nyregenerering sker før og kræver seponering af RRT. Et skift for den anden modalitet vil blive tilladt efter denne forsinkelse i henhold til klinikerens beslutning.

Seponering af RRT vil blive overvejet, når spontan diurese er >500 ml/24 timer, og anbefales stærkt, hvis diurese >1000 ml/24 timer uden diuretikum eller >2000 ml/24 timer hos patienter, der får diuretika, som i vores tidligere undersøgelser (AKIKI og AKIKI2).

Vitalstatus, behov for dialyse og serumkreatinin vil blive indsamlet på dag 28, dag 60 og dag 90. Patienter eller deres surrogater eller den praktiserende læge vil blive kontaktet telefonisk. Recepter til plasmakreatininmålinger (ved D60 og D90) vil blive udleveret til patienten ved udskrivelse fra hospitalet.

Inklusionskriterier

1. Voksne (> eller= 18 år) på intensivafdeling
2. Modtager (eller har modtaget) invasiv mekanisk ventilation og/eller katekolamininfusion
3. Tilgængelighed af både udstyr IHD og CRRT (i undersøgelsescentret på tidspunktet for inklusion)
4. En af de 2 følgende situationer 4.a: Enten mindst én af de 3 følgende komplikationer af AKI (uanset KDIGO-stadiet): vedvarende svær hyperkaliæmi trods medicinsk behandling, vedvarende svær metabolisk acidose trods medicinsk behandling eller alvorligt lungeødem på grund af væskeoverbelastning trods diuretikabehandling 4.b: Eller en AKI stadium 3 af KDIGO med et af de 2 følgende kriterier: serumurinstofkoncentration>40mmol/L eller persistens af oligo-anuri>3 dage
5. Tilslutning af det sociale sikringssystem
6. Skriftligt samtykke indhentet fra patienterne (fra en støtteperson, et familiemedlem eller en nærtstående, hvis patienten ikke er i stand til at udtrykke og underskrive samtykke) eller inddragelse uden indledende samtykke i nødstilfælde, hvis patienten ikke er i stand til at give udtryk for sit/ hendes samtykke og i mangel af støtteperson, familiemedlem eller nærtstående

Ikke-inklusionskriterier

• Døende tilstand (patient vil sandsynligvis dø inden for 24 timer)
• Tidligere optagelse i undersøgelsen
• Emne, der er berøvet friheden eller under en juridisk beskyttelsesforanstaltning (eksempel: patienter under værgemål eller kurator)
• Person, der modtager statslig lægehjælp
• Graviditet eller ammende kvinde
• Patient inkluderet i et andet forskningsforsøg på AKI
• Avanceret kronisk nyresygdom (CKD) defineret ved en estimeret GFR <20 ml/min/1,73 m2
• Tilstedeværelse af en lægemiddeloverdosis eller af et dialyserbart toksin, der nødvendiggør RRT (fordi IHD kan være at foretrække under disse tilstande).• Tilstedeværelse eller klinisk mistanke om renal obstruktion, hurtigt fremadskridende glomerulonefritis, vaskulitis, trombotisk mikroangiopati eller akut interstitiel nefritis
• Hjerneskadede patienter eller andre årsager til øget intrakranielt tryk
• Fulminant leversvigt

Efterforskerne planlægger at inkludere 1000 deltagere. Justeret forskel mellem proportionerne af de to arme, af patienter, som vil opfylde et eller flere kriterier for en større uønsket nyrehændelse på dag 90 (MAKE90), vil blive estimeret med 95 % tosidet konfidensinterval (95 % CI) af Cochran-Mantel-Haenszel-metoden, lagdelt efter væskeoverbelastning og vasopressordosis. Hvis den øvre grænse for 95 % CI er < 7,5 %, vil efterforskerne konkludere, at IHD ikke er ringere end CRRT. Hvis 95 % konfidensintervallet ikke blot ligger helt under 7,5 %, men også justeret forskel er mindre end nul, vil der blive udført en overlegenhedstest efter samme metode. En undergruppeanalyse vil blive udført i henhold til væskeoverbelastning (≥ 6 liter fra indlæggelse ICU til randomisering) og til vasopressordosis (> 0,5 mcg/kg/min).

Medikoøkonomisk analyse: Omkostningsestimatet vil blive udtrykt med middelværdi og 95 % konfidensintervaller opnået ved bootstrapping-metoden. Det inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold er defineret som forholdet mellem forskellen mellem gennemsnitlige omkostninger og forskellen på det primære endepunkt. Det vil også blive estimeret med et gennemsnit og et 95 % konfidensinterval ved hjælp af bootstrap-metoden.