腹腔鏡下結腸右半切除術における D2 対 D3 解剖

手術手技と準備 手術の12時間前にエノキサパリンナトリウム40mg皮下注射、手術の1時間前にレボフロキサシン500mg静脈注射を行います。

手術は全身麻酔下で行われます。

グループA:

トロカールと外科医の位置:

患者はトレンデレンブルグ体位で左に傾き、外科医は患者の脚の間に立ち、カメラオペレーターは患者の左側に立ち、助手はカメラオペレーターの右側に立ち、清掃看護師は立った状態で行われます。患者の右側です。

1. 適切な視野を得るために、臍の下 5 cm、左 2 cm の切開からポートを通して 30 度の角度のスコープを配置します。
2. 10 mm のトロカールが外科医の右手の臍の下 10 cm に導入されます。
3. 左手の楽器には 5 mm マクバーニー ポイント ポートが配置されます。
4. さらに 2 つの 5 mm トロカールを、助手が結腸と結腸間膜を引っ込めて表示できるように、マクバーニー ポイントの反対側と左肋骨下の位置に配置します。

外科的アプローチ グループ A 腹部を徹底的に調べた後、視覚的および触覚的検査によって腫瘍の存在を確認します。

まず、大網を上象限までめくり、小腸を左側に移動し、回盲接合部と腸間膜の根元を露出させます。

次に、助手の左手で虫垂または盲腸をつかみ、側方、前方、および頭蓋方向に引っ込めます。最後の回腸ループは、非外傷性腸把持鉗子を使って助手の右手で掴まれて持ち上げられます。 したがって、腸間膜根はこの懸濁液によって緊張状態に置かれます。

内臓腹膜と壁側腹膜の間の融合筋膜空間を分離するための入り口として、右結腸間膜と後腹膜の間の線に沿って腹膜を根の尾側に沿って、右腸骨血管の 1 cm 上で切断することによる結腸後解離 (toldt)筋膜）。

右トルト筋膜を解剖し、上腸間膜静脈（SMV）の周囲まで内側、膵臓頭部までの頭側、および上行結腸の外側まで拡張します。

回結腸血管(ICV)、右結腸血管(RCV)、および胃結腸幹のヘンレの後壁が露出されます。

第二に、ICVとSMVの間の結腸間膜は安全に切開され、後腹膜腔が分離されているため、ICV、RCV、右胃大網血管、および中結腸血管の右枝が容易に分割され、結紮されます。

SMV および SMA に沿ったリンパ節は、尾側から頭側へのアプローチを使用して切除されます。

大網は、病変の遠位にある正常結腸の 10 cm を含む結腸間膜を完全に動員するために切開され、続いて上行結腸の側方付着部が完全に動員されます。

腹腔鏡ステープラーを使用して、腫瘍から 10 cm 遠位で回腸の最後の 20 cm の横行結腸を分割します。

吻合:

回腸と横行結腸の間の機能的な側対側回結腸体内吻合は、ライナーステープラーによって実行され、その後、3/0 ビックリルを使用して腸瘻を閉鎖します。

抽出：

正中線またはファンネンシュティール切開を通して標本を採取します。切開の長さは約5〜6cmになります。 骨盤内にドレーンが設置されます。

グループB:

トロカールと外科医の位置:

患者はトレンデレンブルグ体位になり、左に傾けられます。主任外科医とカメラオペレーターは患者の左側に立ち、副助手は患者の脚の間にいます。

1. 臍を通る切開部からポートを通して配置された 30 度の角度のスコープ。
2. 10 mm のトロカールを右作業者の左腰部に導入します。
3. 左手の作業手の左腸骨領域に 5 mm のトロカールを導入します。
4. 助手のために恥骨上に 10 mm のトロカールを導入します。
5. 助手のために 5 mm のトロカールを右肋骨下に導入します。 外科的アプローチ グループ B まず、回結結腸血管の椎弓根を特定し、椎弓根と上腸間膜静脈（SMV）の周囲の間の結腸間膜を切開して、十二指腸の第 2 部分を露出させます。

次に、回結結腸の血管が根元で切断されます。 上行結腸間膜は、後腹膜組織、十二指腸、膵頭から頭側の肝結腸靱帯まで分離されます。

この手順で重要な点は、膵頭部と横行結腸間膜の間の間隔が広いことです。 腹腔鏡下ステープラーを使用して、腫瘍から 10 cm 遠位の横行結腸と回腸の最後の 20 cm を分割します。

吻合:

ライナー ステープラーは、回腸と横行結腸の間の機能的な回腸結腸体内吻合を側面から側面に行い、次に 3/0 ビックリルを使用して腸瘻を閉じます。

抽出：

標本は正中線またはプファンネンシュティール切開を通過します。切開の長さは約5〜6cmになります。 骨盤内にドレーンが設置されます。 このアプローチは、内側から外側への (MtL) アプローチです。