運動障害に対する損傷処置

はじめに 脳深部刺激手術 (DBS) は、運動変動や運動障害を伴う全身性ジストニアおよびパーキンソン病の管理における標準治療となっています。 ランダム化比較試験で効果的で安全であることが示されています。 過去 30 年以来、DBS はさまざまな病因を持つさまざまなジストニア患者の治療に使用されてきました。 現在では、運動変動やドーパミン作動薬誘発性ジスキネジアを伴う進行性パーキンソン病患者の標準治療となっています。 ただし、DBS は高価なシステムであり、ハードウェアの組み込みと定期的なプログラミングが必要です。 これは外科的移植に関連しており、ハードウェア、リード、電極の感染などの合併症を引き起こす可能性があります。 高価であるため、自費で支払う患者の大多数にとっては手が届きません。 インプラントの初期費用とプログラミングのための定期的なフォローアップのため、医療費の増加につながります。 現在、プログラミングには多大な労力がかかり、個々の患者に最適なプログラミング設定を見つけるには、試行錯誤しながら長時間観察する必要があります。 この場合、患者の入院や複数回の外来通院が必要となる場合があり、労働時間の損失や医療システムへの負担につながる可能性があります。 Benabid による DBS の導入前は、ジストニア、振戦、パーキンソン病などの運動障害の管理に、淡蒼球切開、視床切開、視床下切開などの損傷処置を伴う機能的脳神経外科が使用されていました。 しかし、DBS の出現後、これらの手順は後回しになりました。 また、ジストニアにおける損傷処置の安全性と有効性に関するランダム化試験も存在しない。 現在、世界のさまざまな中心地で行われているのは、ほとんどのジストニアの症例で片側の淡蒼球切開術です。 両側同時淡蒼球切開術は、場合によっては不可逆的な球症状のリスクがあるため、一部の開業医には好まれません。 しかし、私たちの研究所での経験では、さまざまな形態の局所性ジストニアおよび全身性ジストニアの患者が高周波アブレーションを使用して両側同時淡蒼球切除術を受けると良好な結果が得られることが示唆されています。 同様に、研究者らは、NBIA（神経脳鉄沈着）、生活不能となるようなジストニアや医学的に難治性のジストニア重積状態を伴うウィルソン病などの遺伝性ジストニアに対して淡蒼球切除術を行っている。 しかし、登録や長期追跡データがないため、これらの患者の長期的な有効性と安全性は明らかではありません。 パーキンソン病でも同様に、淡蒼球切除術を受けた患者はほんの一握りである。 マルチセントリックレジストリで体系的にデータを収集し、患者と臨床医にとって有意義な情報を生成することは、処置のリスクと利点を理解し、臨床上の意思決定に関連する情報を提供するのに役立ちます。

問題提起 証拠に基づく管理では、臨床上の意思決定を行うための堅牢なデータが必要です。 このデータは、観察的または介入的な研究から得られたものです。 証拠ピラミッドでは、ランダム化比較試験のメタ分析が最も質の高い証拠であると考えられています。 一部の状況では、効果量が大きいため、または病気の希少性のために、ランダム化対照研究を実施することが困難な場合があり、現在の実施は入手可能な観察研究文献に基づいて行われています。 ジストニアは、さまざまな病因を持つまれな症候群です。 同様に、医学的管理に抵抗性であり、外科的介入が必要なほどの振戦状態は、私たちの環境ではまれです。 これまでのところ、ジストニアの管理のための淡蒼球切除術のランダム化比較試験は存在しない。 運動障害の管理における淡蒼球切開、視床切開、その他の同様の損傷処置の長期的な有効性と安全性に関する文献はほとんどありません。 現在の文献は、成功した結果を伴う症例報告が選択的に雑誌や会議抄録に掲載される可能性が高いため、出版バイアスに大きく悩まされています。 病変処置は効果的であるように見えますが、多くの場合、危険であると考えられており、特に両側淡蒼球切除術はいくつかの施設では好まれません。 しかし、当センターでは日常的に両側同時淡蒼球切開術を行っております。 ジストニアのような希少疾患における損傷処置の有効性と安全性、特に疾患のさまざまな病因に対する機能的脳外科手術の効果に関する長期データを生成するには、その処置を受ける連続したすべての患者のデータを収集する堅牢なレジストリが必要です。 スクリーニング記録には、損傷処置が検討されているすべての患者が含まれます。 診断または医学的管理後、患者がどのくらいの期間で手術に紹介されるかは現時点では不明です。 患者は多くの場合、医学的管理とボツリヌス毒素注射を受けます。 ただし、期間は変動します。 同様に、外科的損傷を受けた後でも、患者は薬物治療を継続することが多い。 支持療法を伴う手術、緩和ケアの紹介パターン、ウィルソン病患者における他の疾患修飾療法の使用などの相加効果は現時点では不明であり、このコホート研究はこれらのパラメータに光を当てることになる。 同様に、一部の患者は淡蒼球切除後に症状の再発を発症することがわかっています。これは、病気の進行または時間の経過とともに異なるジストニアネットワークが発達するための再発によるものです。 このような場合、一部の患者は再度画像検査を受けて評価され、2回目の手術を受ける場合があります。 再手術に関するデータはなく、これらの治療傾向はこのコホートで捕捉されます。

文献レビュー ジストニア ジストニアの管理における淡蒼球切開術または視床切開術の有効性と安全性を研究するランダム化比較試験 (RCT) はありません。 ジストニアにおける淡蒼球切除術に関する一連の症例と症例報告では、この手術を受けた患者の異種集団について説明しています。 一連の症例のほとんどは、好ましい結果を報告することに偏っています。 研究者らは、ジストニアの両側手術を受けた患者100人のメタ分析を発見した。 このメタ分析では、全身性ジストニア、ジストニック嵐、局所性ジストニアなどのさまざまな適応症を伴う 33 件の研究について説明しました。 患者の大部分はジストニアの遺伝的原因を有しており、最も一般的に知られている遺伝的原因はDYT1遺伝子変異でした。 いくつかの研究では段階的な両側手術が報告されており、一部の研究では両側同時淡蒼球切除術も報告されています。 追跡期間の中央値は 12 か月で、範囲は 2 ～ 180 か月でした。 このメタ分析では、8% の患者に一時的な副作用があり、11% に永続的な副作用があることが明らかになりました。 永続的な最も一般的な副作用には、構音障害、無構音症または無言症を伴う球機能不全が含まれていました。 ほとんどの患者には持続的な有益な効果があったが、19%の患者では長期の追跡調査で症状が再発した。 症状が再発するまでの期間は 3 週間から 4.5 年でした。 このメタ分析からは、反応または再発の予測因子は明らかではありませんでした。 さらに、なぜ DBS とは対照的に淡蒼球切除術が好まれたのかは報告書からは明らかではありません。 高周波淡蒼球切開術を受けた89人の患者について記述した別の症例シリーズでは、医学的に難治性のパーキンソニズム、構音障害、嚥下障害など、両側淡蒼球切開術に伴う合併症が許容できない割合で発生することが示唆されています。 しかし、これらはデータの遡及的検討であり、副作用は片側性および両側性の両方の症例で選択的に報告されている可能性があります。 私たちのセンターでは、7年間にわたって10人の小児が両側同時淡蒼球切除術を受け、そのうち2人の患者が医学的に難治性のジストニクス重積症の手術を受けており、2人ともジストニクス重積状態が解消したことが判明した。 全身性ジストニア患者2人は4年半の追跡調査で症状が再発したが、3人はBFMDRS（バーク・ファーン・マースデン・ジストニア評価尺度）で40％以上の改善が持続した。

パーキンソン病 パーキンソン病における淡蒼球切除術は、レボドパによる医学的管理が発見される数十年前から行われてきました。 パーキンソン病患者における淡蒼球切除術の効果を検討したRCTはほとんどありません。 欧州神経学会も、治療に最も反応しやすい症状であるジスキネジアを伴う運動変動を伴うパーキンソン病の管理において淡蒼球切除術を推奨しています。 しかし、脳深部刺激手術の出現と DBS システムの移植の広範囲な適応により、損傷処置は後回しになりました。 淡蒼球性病変が運動機能および非運動機能の転帰および合併症に及ぼす長期的な影響は体系的に研究されていません。 さらに、両側淡蒼球切開術に伴う精神的無動および球皮質症候群の懸念により、一部の開業医が両側淡蒼球切開術を行うことを思いとどまらせている。 MR ガイド下焦点超音波淡蒼球切除術などの非侵襲的治療法の出現により、高周波淡蒼球切除術への関心も再び高まっています。