Léze postupy pro pohybové poruchy

Úvod Hluboká mozková stimulační chirurgie (DBS) se stala standardem péče pro léčbu generalizované dystonie a Parkinsonovy choroby s motorickými fluktuacemi a invalidizujícími dyskinezemi. V randomizovaných kontrolovaných studiích se ukázalo, že je účinný a bezpečný. Od posledních 30 let se DBS používá k léčbě různých pacientů s dystoniemi, které mají různou etiologii. Nyní se stal standardem péče o pacienty s pokročilou Parkinsonovou nemocí s motorickými fluktuacemi a dyskinezemi vyvolanými dopaminergními léky. DBS je však drahý systém, vyžaduje implantaci hardwaru a pravidelné programování. Je spojena s chirurgickou implantací, která může vést ke komplikacím, jako je infekce hardwaru, elektrod a elektrod. Protože je drahý, je pro většinu pacientů, kteří platí z vlastní kapsy, nedostupný. To vede ke zvýšeným nákladům na zdravotní péči kvůli počátečním nákladům na implantát a také pravidelným kontrolám programování. Programování je v současné době náročné na práci a vyžaduje dlouhé hodiny pozorování s pokusy a omyly, aby se našlo optimální nastavení programování pro jednotlivého pacienta. To může vyžadovat přijetí pacienta na lůžkovém zařízení nebo vícenásobné ambulantní návštěvy pacienta, což může vést ke ztrátě pracovní doby a zátěži pro zdravotnický systém. Před zavedením DBS Benabidem byla funkční neurochirurgie s lézemi, jako je pallidotomie, thalamotomie, subthalamotomie, používána k léčbě pohybových poruch, jako je dystonie, třes a Parkinsonova choroba. Po příchodu DBS však tyto postupy ustoupily do pozadí. Také neexistují žádné randomizované studie bezpečnosti a účinnosti lézí u dystonií. Současná praxe v různých centrech světa je ve většině případů dystonie jednostranná pallidotomie. Několik lékařů neupřednostňuje simultánní bilaterální pallidotomii kvůli riziku bulbárních symptomů, které mohou být v určitých případech ireverzibilní. Naše zkušenosti v našem ústavu však naznačují dobré výsledky u pacientů s různými formami fokálních a generalizovaných dystonií, kteří podstupují simultánní bilaterální pallidotomii pomocí radiofrekvenční ablace. Podobně vyšetřovatelé provedli pallidotomii pro genetické dystonie, jako je NBIA (depozice železa v neuronu v mozku), Wilsonova choroba, která měla invalidizující dystonie nebo lékařsky refrakterní stav dystonicus. Dlouhodobá účinnost a bezpečnost těchto pacientů však není jasná, protože neexistují žádné registry ani data z dlouhodobého sledování. Podobně u Parkinsonovy choroby mají vyšetřovatelé pouze hrstku pacientů, kteří podstoupili pallidotomii. Systematický sběr dat v multicentrickém registru pro vytváření smysluplných informací pro pacienty a lékaře pomáhá porozumět rizikům a přínosům postupů a nabízí relevantní informace pro klinické rozhodování.

Prohlášení o problému Správa založená na důkazech vyžaduje pro klinická rozhodnutí spolehlivá data. Tato data jsou odvozena ze studií, které mohou být pozorovací nebo intervenční. V pyramidě důkazů je metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií považována za důkaz nejvyšší kvality. U některých stavů může být kvůli velké velikosti účinku nebo kvůli vzácnosti onemocnění obtížné provádět randomizované kontrolované studie a současná praxe se řídí dostupnou literaturou o observačních studiích. Dystonie je vzácný syndrom s různou etiologií. Podobně stavy třesu refrakterní na lékařskou péči a zneschopňující, že potřebují chirurgický zákrok, jsou v našem prostředí vzácné. Dosud neexistují žádné randomizované kontrolované studie pallidotomie pro léčbu dystonie. O dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti pallidotomie, thalamotomie a dalších takových lézí při léčbě pohybových poruch existuje jen málo literatury. Současná literatura je výrazně sužována publikační zaujatostí, protože kazuistiky s úspěšnými výsledky budou pravděpodobně selektivně publikovány v časopisech nebo abstraktech z konferencí. Výkony lézí se sice zdají být účinné, jsou často považovány za rizikové, zejména oboustranná pallidotomie není v některých centrech preferována. Naše centrum však běžně provádí simultánní oboustrannou pallidotomii. Pro generování dlouhodobých údajů o účinnosti a bezpečnosti lézí u vzácných onemocnění, jako jsou dystonie, zejména o účinku funkční neurochirurgie na různé etiologie onemocnění, jsou zapotřebí robustní registry, které shromažďují údaje o všech po sobě jdoucích pacientech, kteří podstoupili zákrok. Záznam o screeningu bude zahrnovat všechny pacienty, u kterých se uvažuje o provedení lézí. Jak dlouho po diagnóze nebo lékařské péči jsou pacienti odesláni k operaci, není v současné době známo. Pacienti často dostávají kúru lékařské péče a injekce botulotoxinu. Doba trvání je však proměnlivá. Podobně i po chirurgickém poškození pacienti často pokračují v lékařské léčbě. Aditivní efekty chirurgického zákroku s podpůrnou péčí, vzory paliativní péče, použití jiné terapie modifikující onemocnění u pacientů s Wilsonovou chorobou atd. nejsou v současné době známy a tato kohortová studie tyto parametry osvětlí. Podobně bylo zjištěno, že u některých pacientů se po pallidotomii vyvinou recidivy symptomů - buď v důsledku progrese onemocnění nebo v důsledku relapsu, jak se v průběhu času vyvíjejí různé sítě dystonie. V takových případech jsou někteří pacienti hodnoceni opakovaným zobrazením a mohou být podrobeni druhé operaci. Neexistují žádné údaje týkající se opakované operace a tyto trendy léčby budou zachyceny v této kohortě.

Přehled literatury Dystonie Neexistují žádné randomizované kontrolované studie (RCT), které by zkoumaly účinnost a bezpečnost pallidotomie nebo thalamotomie při léčbě dystonie. Série případů a kazuistiky týkající se pallidotomie u dystonie popisují heterogenní populaci pacientů, kteří podstoupili tento výkon. Většina sérií případů má tendenci vykazovat příznivé výsledky. Vyšetřovatelé našli metaanalýzu 100 pacientů, kteří podstoupili bilaterální procedury pro dystonii. Tato metaanalýza popisuje 33 studií s různými indikacemi, jako je generalizovaná dystonie, dystonická bouře a fokální dystonie. Většina pacientů měla genetické příčiny dystonie, přičemž nejčastější známou genetickou příčinou byla mutace genu DYT1. Některé studie uvádějí postupné bilaterální výkony a některé simultánní bilaterální pallidotomii. Medián doby sledování byl 12 měsíců s rozmezím 2-180 měsíců. Tato metaanalýza odhalila, že 8 % pacientů mělo přechodné nežádoucí účinky, zatímco 11 % mělo trvalé nežádoucí účinky. Nejčastější nežádoucí účinky, které byly trvalé, zahrnovaly bulbární dysfunkci s dysartrií, anartrií nebo mutismem. Většina pacientů měla trvalý příznivý účinek, zatímco u 19 % pacientů došlo při delším sledování k relapsu symptomů. Doba do relapsu symptomů se pohybovala od 3 týdnů do 4,5 roku. Z této metaanalýzy nebyly zřejmé prediktory odpovědi nebo relapsu. Ze zpráv navíc není jasné, proč byla preferována pallidotomie na rozdíl od DBS. Další série případů popisující 89 pacientů, kteří podstoupili radiofrekvenční pallidotomii, naznačovala nepřijatelnou míru komplikací s bilaterální pallidotomií, jako je lékařsky refrakterní parkinsonismus, dysartrie a dysfagie. Jedná se však o retrospektivní přehled údajů a nežádoucí účinky mohly být selektivně hlášeny v jednostranných i dvoustranných případech. V našem centru podstoupilo 10 dětí oboustrannou simultánní pallidotomii v průběhu 7 let a bylo zjištěno, že dva pacienti podstoupili výkon pro medicínsky refrakterní status dystonicus a u obou se status dystonicus vyřešil. U dvou pacientů s generalizovanou dystonií došlo v průběhu sledování 4,5 roku k recidivám symptomů, zatímco u tří došlo k trvalému zlepšení o více než 40 % v BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating scale).

Pallidotomie Parkinsonovy choroby u Parkinsonovy choroby byla prováděna již několik desetiletí, dokonce ještě předtím, než byl objeven nástup léčby levodopou. Existuje jen málo RCT, které se zabývaly účinky pallidotomie u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Evropská akademie neurologie také doporučuje pallidotomii v léčbě Parkinsonovy choroby s motorickými fluktuacemi s dyskinezemi, které jsou nejcitlivějším symptomem na terapii. Avšak s příchodem operace hluboké mozkové stimulace a rozšířené adaptace implantace systému DBS se postupy lézí dostaly do pozadí. Dlouhodobé účinky pallidálních lézí na motorické a nemotorické výsledky a komplikace nebyly systematicky studovány. Navíc obavy z psychické akineze a kortikobulbárního syndromu s bilaterální pallidotomií odradily několik lékařů od provádění zákroku bilaterálně. S příchodem neinvazivních terapií, jako je MR vedená fokální ultrazvuková pallidotomie, se také znovu objevuje zájem o radiofrekvenční pallidotomii.