Lesjonsprosedyrer for bevegelsesforstyrrelser

Introduksjon Deep brain stimulation surgery (DBS) har blitt standarden for behandling av generalisert dystoni og Parkinsons sykdom med motoriske svingninger og invalidiserende dyskinesier. Det har vist seg i randomiserte kontrollerte studier å være effektivt og trygt. Siden de siste 30 årene har DBS blitt brukt til å behandle en rekke pasienter med dystonier, som har ulik etiologi. Det har nå blitt standarden for omsorg for pasienter med avansert Parkinsons sykdom med motoriske svingninger og dopaminerge medikamentinduserte dyskinesier. Imidlertid er DBS et dyrt system, trenger maskinvareimplantasjon og regelmessig programmering. Det er assosiert med kirurgisk implantasjon som kan føre til komplikasjoner som infeksjon av maskinvare, ledninger og elektroder. Siden det er dyrt, er det utenfor rekkevidde for flertallet av pasientene som betaler av egen lomme. Det fører til økte helsekostnader på grunn av de innledende utgiftene for implantatet samt regelmessig oppfølging av programmering. Programmeringen er for tiden arbeidskrevende og trenger lange timer med observasjon med prøving og feiling for å finne de optimale programmeringsinnstillingene for den enkelte pasient. Dette kan kreve at pasienten legges inn i døgnopphold eller flere polikliniske besøk for pasienten, noe som kan føre til tap av arbeidstid og belastning for helsevesenet. Før introduksjonen av DBS av Benabid ble funksjonell nevrokirurgi med lesjonsprosedyrer som pallidotomi, thalamotomi, subthalamotomi brukt for å håndtere bevegelsesforstyrrelser som dystoni, skjelvinger og Parkinsons sykdom. Men etter bruken av DBS har disse prosedyrene tatt en baksete. Det er heller ingen randomiserte studier for sikkerhet og effekt av lesjonsprosedyrer ved dystonier. Dagens praksis i ulike sentre i verden er ensidig pallidotomi i de fleste tilfeller av dystoni. Samtidig bilateral pallidotomi foretrekkes ikke av flere behandlere på grunn av risikoen for bulbarsymptomer som kan være irreversible i visse tilfeller. Vår erfaring fra instituttet vårt tyder imidlertid på gode resultater hos pasienter med ulike former for fokale og generaliserte dystonier som gjennomgår samtidig bilateral pallidotomi ved bruk av radiofrekvensablasjon. Tilsvarende har etterforskerne gjort pallidotomi for genetiske dystonier som NBIAs (Neuronal brain iron deposition), Wilsons sykdom som hadde invalidiserende dystonier eller medisinsk refraktær status dystonicus. Den langsiktige effekten og sikkerheten til disse pasientene er imidlertid ikke klar, da det ikke finnes noen registre eller langsiktige oppfølgingsdata. Tilsvarende i Parkinsons sykdom har etterforskerne bare en håndfull pasienter som gjennomgikk pallidotomi. Systematisk datainnsamling i et multisentrisk register for å generere meningsfull informasjon for pasienter og klinikere bidrar til å forstå risikoene og fordelene ved prosedyrene og tilby relevant informasjon for klinisk beslutningstaking.

Problemstilling Evidensbasert ledelse krever robuste data for å ta kliniske beslutninger. Disse dataene er hentet fra studier som kan være observasjons- eller intervensjonelle. I bevispyramiden anses metaanalyse av randomiserte kontrollerte studier å være av høyeste kvalitet av bevis. I noen tilstander på grunn av den høye effektstørrelsen eller på grunn av sykdommens sjeldenhet, kan det være vanskelig å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier og dagens praksis er styrt av tilgjengelig observasjonsstudielitteratur. Dystoni er et sjeldent syndrom med varierende etiologier. Tilsvarende er skjelvingstilstander som er motstandsdyktige mot medisinsk behandling og som gjør at de trenger kirurgiske inngrep sjeldne i vår setting. Så langt er det ingen randomiserte kontrollerte studier av pallidotomi for behandling av dystoni. Det er lite litteratur om langsiktig effekt og sikkerhet av Pallidotomi, thalamotomy og andre slike lesjonsprosedyrer ved behandling av bevegelsesforstyrrelser. Den nåværende litteraturen er betydelig plaget av publikasjonsskjevhet ettersom kasusrapporter med vellykkede resultater sannsynligvis vil bli selektivt publisert i tidsskrifter eller konferanseabstrakter. Selv om lesjonsprosedyrer ser ut til å være effektive anses ofte å være risikable, spesielt bilateral pallidotomi er ikke foretrukket av flere sentre. Imidlertid utfører vårt senter rutinemessig samtidig bilateral pallidotomi. For å generere langsiktige data om effektiviteten og sikkerheten til lesjonsprosedyrer ved sjeldne sykdommer som dystonier, spesielt effekten av funksjonell nevrokirurgi på ulike etiologier av sykdommen, er det nødvendig med robuste registre som samler inn data om alle påfølgende pasienter som gjennomgår prosedyren. Screeningsloggen vil inkludere alle pasienter som vurderes for lesjonsprosedyrer. Hvor lenge etter diagnose eller medisinsk behandling pasientene henvises til operasjon er foreløpig ukjent. Pasientene får ofte et kurs med medisinsk behandling og botulinumtoksininjeksjoner. Varigheten er imidlertid variabel. På samme måte, selv etter kirurgisk lesjon, fortsetter pasientene ofte med medisinsk behandling. De additive effektene av kirurgi med støttende behandling, henvisningsmønstre for palliativ behandling, bruk av annen sykdomsmodifiserende terapi hos pasienter med Wilsons sykdom etc. er foreløpig ikke kjent, og denne kohortstudien vil belyse disse parameterne. Tilsvarende har det blitt funnet at noen av pasientene utvikler tilbakefall av symptomer etter pallidotomi - enten på grunn av progresjon av sykdommen eller på grunn av tilbakefall ettersom de forskjellige dystoninettverkene utvikler seg over tid. I slike tilfeller blir noen pasienter evaluert med gjentatt bildebehandling og kan bli utsatt for andre operasjoner. Det er ingen data angående re-do kirurgi, og disse behandlingstrendene vil bli fanget opp i denne kohorten.

Litteraturgjennomgang Dystoni Det finnes ingen randomiserte kontrollerte studier (RCT) for å studere effektiviteten og sikkerheten til pallidotomi eller thalamotomi ved behandling av dystoni. Kasusserien og kasuistikkene vedrørende pallidotomi ved dystoni beskriver en heterogen populasjon av pasienter som hadde gjennomgått prosedyren. De fleste av saksseriene har en skjevhet mot å rapportere gunstige utfall. Etterforskerne fant en metaanalyse av 100 pasienter som gjennomgikk bilaterale prosedyrer for dystoni. Denne metaanalysen beskrev 33 studier med varierende indikasjoner som generalisert dystoni, dystonisk storm og fokale dystonier. Flertallet av pasientene hadde genetiske årsaker til dystoni med DYT1-genmutasjon som den vanligste kjente genetiske årsaken. Noen studier rapporterte en etappevis bilateral prosedyre mens noen samtidig bilateral pallidotomi. Median tid for oppfølging var 12 måneder med en rekkevidde på 2-180 måneder. Denne metaanalysen viste at 8 % pasienter hadde forbigående bivirkninger mens 11 % hadde permanente bivirkninger. De vanligste bivirkningene som var permanent involverte bulbar dysfunksjon med dysartri anartri eller mutisme. De fleste av pasientene hadde en varig gunstig effekt mens 19 % av pasientene fikk tilbakefall av symptomer ved langvarig oppfølging. Tiden til tilbakefall av symptomene varierte fra 3 uker til 4,5 år. Prediktorene for respons eller tilbakefall var ikke tydelige fra denne metaanalysen. Dessuten, hvorfor pallidotomi ble foretrukket i motsetning til DBS er ikke klart fra rapportene. En annen saksserie som beskrev 89 pasienter som gjennomgikk radiofrekvens pallidotomi, antydet uakseptable frekvenser av komplikasjoner med bilateral pallidotomi som medisinsk refraktær parkinsonisme, dysartri og dysfagi. Dette er imidlertid retrospektiv gjennomgang av data, og de negative effektene kan ha blitt selektivt rapportert i både ensidige og bilaterale tilfeller. I vårt senter gjennomgikk 10 barn bilateral samtidig pallidotomi over en 7-års periode, og det ble funnet at to pasienter hadde gjennomgått prosedyren for medisinsk refraktær status dystonicus og begge hadde oppløsning av status dystonicus. To pasienter med generalisert dystoni hadde tilbakefall av symptomer i løpet av en oppfølging på 4,5 år, mens tre hadde en vedvarende forbedring på mer enn 40 % forbedring i BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating scale).

Parkinsons sykdom Pallidotomi ved Parkinsons sykdom har blitt utført siden flere tiår, selv før bruken av medisinsk behandling med levodopa ble oppdaget. Det er få RCT-er som har sett på effekten av pallidotomi hos pasienter med Parkinsons sykdom. European Academy of Neurology anbefaler også pallidotomi i behandlingen av Parkinsons sykdom med motoriske svingninger med dyskinesier som det mest responsive symptomet på terapi. Men med bruken av dyp hjernestimuleringskirurgi og den utbredte tilpasningen av implantasjon av DBS-systemet, har lesjonsprosedyrer tatt en baksete. De langsiktige effektene av pallidale lesjoner på motoriske og ikke-motoriske utfall og komplikasjoner har ikke blitt systematisk studert. I tillegg har bekymringene for psykisk akinesi og kortikobulbar syndrom med bilateral pallidotomi frarådet flere utøvere fra å utføre prosedyren bilateralt. Med bruken av ikke-invasive terapier som MR-veiledet fokal ultralydpalidotomi, er også interessen for radiofrekvenspalidotomi dukket opp igjen.