Læsionsprocedurer for bevægelsesforstyrrelser

Introduktion Dyb hjernestimuleringskirurgi (DBS) er blevet standarden for behandling af generaliseret dystoni og Parkinsons sygdom med motoriske udsving og invaliderende dyskinesier. Det har vist sig i randomiserede kontrollerede forsøg at være effektivt og sikkert. Siden de sidste 30 år har DBS været brugt til at behandle en række forskellige patienter med dystonier, som er af forskellig ætiologi. Det er nu blevet standardbehandlingen for patienter med avanceret Parkinsons sygdom med motoriske udsving og dopaminerge lægemiddelinducerede dyskinesier. DBS er dog et dyrt system, der kræver hardwareimplantation og regelmæssig programmering. Det er forbundet med kirurgisk implantation, som kan føre til komplikationer såsom infektion af hardware, ledninger og elektroder. Da det er dyrt, er det uden for rækkevidde for størstedelen af ​​de patienter, der betaler af egen lomme. Det fører til øgede sundhedsomkostninger på grund af de indledende udgifter til implantatet samt regelmæssige opfølgninger til programmering. Programmeringen er i øjeblikket arbejdskrævende og kræver mange timers observation med forsøg og fejl for at finde de optimale programmeringsindstillinger for den enkelte patient. Dette kan kræve, at patienten skal indlægges i det døgn eller flere ambulante besøg for patienten, hvilket kan medføre tab af arbejdstid og belastning af sundhedsvæsenet. Før introduktionen af ​​DBS af Benabid blev funktionel neurokirurgi med læsionsprocedurer såsom pallidotomi, thalamotomi, subthalamotomi brugt til at håndtere bevægelsesforstyrrelser såsom dystoni, rysten og Parkinsons sygdom. Men efter fremkomsten af ​​DBS har disse procedurer taget en bagsædet. Der er heller ingen randomiserede undersøgelser for sikkerheden og effektiviteten af ​​læsionsprocedurer ved dystonier. Den nuværende praksis i forskellige centre i verden er ensidig pallidotomi i de fleste tilfælde af dystoni. Samtidig bilateral pallidotomi foretrækkes ikke af flere behandlere på grund af risikoen for bulbære symptomer, som i visse tilfælde kan være irreversible. Vores erfaring fra vores institut tyder dog på gode resultater hos patienter med forskellige former for fokale og generaliserede dystonier, der gennemgår samtidig bilateral pallidotomi ved brug af radiofrekvensablation. Tilsvarende har efterforskerne udført pallidotomi for genetiske dystonier såsom NBIA'er (neuronal hjernejernaflejring), Wilsons sygdom, som havde invaliderende dystonier eller medicinsk refraktær status dystonicus. Den langsigtede effekt og sikkerhed for disse patienter er imidlertid ikke klar, da der ikke er nogen registre eller langsigtede opfølgningsdata. Tilsvarende i Parkinsons sygdom har efterforskerne kun en håndfuld patienter, der gennemgik Pallidotomi. Systematisk dataindsamling i et multicentrisk register for at generere meningsfuld information til patienter og klinikere hjælper med at forstå risici og fordele ved procedurerne og tilbyde relevant information til klinisk beslutningstagning.

Problemformulering Evidensbaseret ledelse kræver robuste data for at træffe kliniske beslutninger. Disse data stammer fra undersøgelser, som kan være observationelle eller interventionelle. I evidenspyramiden anses metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg for at være af højeste kvalitet af evidens. Under nogle tilstande på grund af den høje effektstørrelse eller på grund af sygdommens sjældenhed kan det være vanskeligt at udføre randomiserede kontrollerede undersøgelser, og den nuværende praksis er styret af tilgængelig observationsstudielitteratur. Dystoni er et sjældent syndrom med varierende ætiologier. Tilsvarende er rystelsestilstande, der er modstandsdygtige over for medicinsk behandling og invaliderer, at de har brug for kirurgiske indgreb, sjældne i vores omgivelser. Indtil videre er der ingen randomiserede kontrollerede forsøg med pallidotomi til behandling af dystoni. Der er sparsom litteratur om den langsigtede effektivitet og sikkerhed af Pallidotomi, thalamotomy og andre sådanne læsionsprocedurer i behandlingen af ​​bevægelsesforstyrrelser. Den nuværende litteratur er betydeligt plaget af publikationsbias, da case-rapporter med vellykkede resultater sandsynligvis vil blive selektivt publiceret i tidsskrifter eller konferenceresuméer. Selv om læsionsprocedurer ser ud til at være effektive, anses de ofte for at være risikable, især bilateral pallidotomi foretrækkes ikke af flere centre. Vores center udfører dog rutinemæssigt samtidig bilateral pallidotomi. For at generere langsigtede data om effektiviteten og sikkerheden af ​​læsionsprocedurer i sjældne sygdomme som dystonier, især effekten af ​​funktionel neurokirurgi på forskellige ætiologier af sygdommen, er der brug for robuste registre, som indsamler data om alle på hinanden følgende patienter, der gennemgår proceduren. Screeningsloggen vil omfatte alle patienter, der overvejes til læsionsprocedurer. Hvor lang tid efter diagnose eller medicinsk behandling patienterne henvises til operation, er på nuværende tidspunkt ukendt. Patienterne modtager ofte et forløb med medicinsk behandling og injektioner med botulinumtoksin. Varigheden er dog variabel. Ligeledes fortsættes patienterne, selv efter kirurgisk læsion, ofte i medicinsk behandling. De additive effekter af kirurgi med støttende behandling, palliative henvisningsmønstre, brug af anden sygdomsmodificerende terapi hos patienter med Wilsons sygdom osv. er på nuværende tidspunkt ikke kendt, og denne kohorteundersøgelse vil kaste lys over disse parametre. Tilsvarende har det vist sig, at nogle af patienterne udvikler tilbagefald af symptomer efter pallidotomi - enten på grund af sygdommens progression eller på grund af tilbagefald, efterhånden som de forskellige dystonienetværk udvikler sig over tid. I sådanne tilfælde evalueres nogle patienter med gentagen billeddannelse og kan blive udsat for anden operation. Der er ingen data vedrørende genoperation, og disse behandlingstendenser vil blive fanget i denne kohorte.

Litteraturgennemgang Dystoni Der er ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT) til undersøgelse af effektiviteten og sikkerheden af ​​pallidotomi eller thalamotomi i behandlingen af ​​dystoni. Caseserien og caserapporterne vedrørende pallidotomi ved dystoni beskriver en heterogen population af patienter, der havde gennemgået proceduren. De fleste af sagsserierne har en bias mod at rapportere gunstige resultater. Efterforskerne fandt en meta-analyse af 100 patienter, der gennemgik bilaterale procedurer for dystoni. Denne metaanalyse beskrev 33 studier med varierende indikationer såsom generaliseret dystoni, dystonisk storm og fokale dystonier. Størstedelen af ​​patienterne havde genetiske årsager til dystoni med DYT1-genmutation som den mest almindelige kendte genetiske årsag. Nogle undersøgelser rapporterede en trinvis bilateral procedure, mens nogle samtidige bilaterale pallidotomi. Mediantiden for opfølgning var 12 måneder med et interval på 2-180 måneder. Denne meta-analyse viste, at 8 % af patienterne havde forbigående bivirkninger, mens 11 % havde permanente bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger, der var permanent, involverede bulbar dysfunktion med dysartri anartri eller mutisme. De fleste af patienterne havde en varig gavnlig effekt, mens 19 % af patienterne havde tilbagefald af symptomer ved længere tids opfølgning. Tiden til tilbagefald af symptomer varierede fra 3 uger til 4,5 år. Forudsigelsesfaktorerne for respons eller tilbagefald var ikke tydelige fra denne metaanalyse. Desuden fremgår det ikke klart af rapporterne, hvorfor pallidotomi blev foretrukket i modsætning til DBS. En anden caseserie, der beskrev 89 patienter, der gennemgik radiofrekvenspalidotomi, antydede uacceptable frekvenser af komplikationer med bilateral pallidotomi, såsom medicinsk refraktær parkinsonisme, dysartri og dysfagi. Disse er dog retrospektiv gennemgang af data, og de negative virkninger kan være blevet selektivt rapporteret i både unilaterale og bilaterale tilfælde. I vores center gennemgik 10 børn bilateral simultan pallidotomi over en 7-årig periode, og det viste sig, at to patienter havde gennemgået proceduren for medicinsk refraktær status dystonicus, og begge af dem havde opløsning af status dystonicus. To patienter med generaliseret dystoni havde tilbagevendende symptomer i løbet af en opfølgning på 4,5 år, mens tre havde en vedvarende forbedring på mere end 40 % forbedring af BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating scale).

Parkinsons sygdom Pallidotomi i Parkinsons sygdom er blevet udført siden adskillige årtier, selv før fremkomsten af ​​medicinsk behandling med levodopa blev opdaget. Der er få RCT'er, som har set på virkningerne af pallidotomi hos patienter med Parkinsons sygdom. Det europæiske akademi for neurologi anbefaler også pallidotomi i behandlingen af ​​Parkinsons sygdom med motoriske udsving, hvor dyskinesier er det mest responsive symptom på terapi. Men med fremkomsten af ​​dyb hjernestimuleringskirurgi og den udbredte tilpasning af implantation af DBS-systemet, har læsionsprocedurer taget en bagsædet. De langsigtede virkninger af pallidale læsioner på motoriske og ikke-motoriske resultater og komplikationerne er ikke blevet systematisk undersøgt. Desuden har bekymringerne for psykisk akinesi og corticobulbar syndrom med bilateral pallidotomi afskrækket flere behandlere fra at udføre proceduren bilateralt. Med fremkomsten af ​​ikke-invasive terapier som MR-styret fokal ultralyds-palidotomi, er interessen for radiofrekvens-palidotomi også dukket op igen.