Procedimentos de lesão para distúrbios do movimento

Introdução A cirurgia de estimulação cerebral profunda (ECP) tornou-se o padrão de tratamento para o tratamento da distonia generalizada e da doença de Parkinson com flutuações motoras e discinesias incapacitantes. Foi demonstrado em ensaios clínicos randomizados que é eficaz e seguro. Desde os últimos 30 anos, a ECP tem sido utilizada para tratar uma variedade de pacientes com distonias, de etiologias variadas. Tornou-se agora o padrão de tratamento para pacientes com doença de Parkinson avançada com flutuações motoras e discinesias induzidas por medicamentos dopaminérgicos. Porém, o DBS é um sistema caro, necessita de implantação de hardware e programação regular. Está associada à implantação cirúrgica que pode levar a complicações como infecção do hardware, eletrodos e eletrodos. Por ser caro, está fora do alcance da maioria dos pacientes que pagam do próprio bolso. Isso leva ao aumento dos custos de saúde devido às despesas iniciais com o implante, bem como ao acompanhamento regular da programação. A programação é atualmente trabalhosa e necessita de longas horas de observação com tentativa e erro para encontrar as configurações de programação ideais para cada paciente. Isso pode exigir que o paciente seja internado em regime de internação ou múltiplas consultas ambulatoriais para o paciente, o que pode levar à perda de horas de trabalho e à sobrecarga do sistema de saúde. Antes da introdução do DBS por Benabid, a neurocirurgia funcional com procedimentos lesionais como palidotomia, talamotomia e subtalamotomia eram usadas para tratar distúrbios do movimento, como distonia, tremores e doença de Parkinson. No entanto, após o advento do DBS, esses procedimentos ficaram em segundo plano. Também não existem ensaios randomizados sobre a segurança e eficácia dos procedimentos de lesão nas distonias. A prática atual em vários centros do mundo é a palidotomia unilateral na maioria dos casos de distonia. A palidotomia bilateral simultânea não é preferida por vários médicos devido ao risco de sintomas bulbares que podem ser irreversíveis em certos casos. Entretanto, nossa experiência em nosso Instituto sugere bons resultados em pacientes com diversas formas de distonias focais e generalizadas submetidos à palidotomia bilateral simultânea com ablação por radiofrequência. Da mesma forma, os investigadores fizeram palidotomia para distonias genéticas, como NBIAs (deposição neuronal de ferro no cérebro), doença de Wilson que apresentava distonias incapacitantes ou estado distônico medicamente refratário. No entanto, a eficácia e segurança a longo prazo destes doentes não são claras, uma vez que não existem registos ou dados de acompanhamento a longo prazo. Da mesma forma, na doença de Parkinson, os investigadores têm apenas um punhado de pacientes submetidos à palidotomia. A coleta sistemática de dados em um registro multicêntrico para gerar informações significativas para pacientes e médicos ajuda a compreender os riscos e benefícios dos procedimentos e oferece informações relevantes para a tomada de decisões clínicas.

Declaração do problema O gerenciamento baseado em evidências requer dados robustos para tomar decisões clínicas. Esses dados são derivados de estudos que podem ser observacionais ou intervencionistas. Na pirâmide de evidências, a meta-análise de ensaios clínicos randomizados é considerada de evidência da mais alta qualidade. Em algumas condições, devido ao elevado tamanho do efeito ou à raridade da doença, pode ser difícil realizar estudos randomizados controlados e a prática atual é orientada pela literatura de estudos observacionais disponível. A distonia é uma síndrome rara com etiologias variadas. Da mesma forma, condições de tremor refratárias ao tratamento médico e incapacitantes que necessitam de intervenções cirúrgicas são raras em nosso meio. Até o momento não existem ensaios clínicos randomizados de palidotomia para tratamento da distonia. Há pouca literatura sobre a eficácia e segurança a longo prazo da palidotomia, talamotomia e outros procedimentos de lesão no tratamento de distúrbios do movimento. A literatura atual é significativamente afetada por vieses de publicação, uma vez que relatos de casos com resultados bem-sucedidos provavelmente serão publicados seletivamente em periódicos ou resumos de conferências. Os procedimentos de lesão, embora pareçam eficazes, são frequentemente considerados arriscados, especialmente a palidotomia bilateral não é preferida por vários centros. No entanto, nosso centro realiza rotineiramente palidotomia bilateral simultânea. Para gerar dados de longo prazo sobre a eficácia e segurança de procedimentos de lesão em doenças raras como distonias, especialmente o efeito da neurocirurgia funcional em diversas etiologias da doença, são necessários registros robustos que coletem dados sobre todos os pacientes consecutivos submetidos ao procedimento. O registro de triagem incluirá todos os pacientes que estão sendo considerados para procedimentos de lesão. Atualmente não se sabe quanto tempo após o diagnóstico ou tratamento médico os pacientes são encaminhados para cirurgia. Os pacientes geralmente recebem um tratamento médico e injeções de toxina botulínica. No entanto, a duração é variável. Da mesma forma, mesmo após a lesão cirúrgica, os pacientes muitas vezes continuam o tratamento médico. Os efeitos aditivos da cirurgia com cuidados de suporte, padrões de encaminhamento para cuidados paliativos, uso de outras terapias modificadoras da doença em pacientes com doença de Wilson, etc. não são atualmente conhecidos e este estudo de coorte lançará luz sobre esses parâmetros. Da mesma forma, descobriu-se que alguns dos pacientes desenvolvem recorrência dos sintomas após a palidotomia - seja devido à progressão da doença ou devido à recidiva à medida que as diferentes redes de distonia se desenvolvem ao longo do tempo. Nesses casos, alguns pacientes são avaliados com repetição de imagens e podem ser submetidos a uma segunda cirurgia. Não há dados sobre refazer a cirurgia e essas tendências de tratamento serão capturadas nesta coorte.

Revisão da literatura Distonia Não existem ensaios clínicos randomizados (ECR) para estudar a eficácia e segurança da palidotomia ou talamotomia no tratamento da distonia. As séries de casos e relatos de casos relativos à palidotomia na distonia descrevem uma população heterogênea de pacientes submetidos ao procedimento. A maioria das séries de casos tem tendência a relatar resultados favoráveis. Os investigadores encontraram uma meta-análise de 100 pacientes submetidos a procedimentos bilaterais para distonia. Esta meta-análise descreveu 33 estudos com indicações variadas, como distonia generalizada, tempestade distônica e distonias focais. A maioria dos pacientes tinha causas genéticas de distonia, sendo a mutação do gene DYT1 a causa genética conhecida mais comum. Alguns estudos relataram procedimentos bilaterais encenados enquanto algumas palidotomias bilaterais simultâneas. O tempo médio de acompanhamento foi de 12 meses, com variação de 2 a 180 meses. Esta meta-análise revelou que 8% dos pacientes tiveram efeitos adversos transitórios, enquanto 11% tiveram efeitos adversos permanentes. Os efeitos adversos mais comuns e permanentes envolveram disfunção bulbar com disartria, anartria ou mutismo. A maioria dos pacientes teve um efeito benéfico duradouro, enquanto 19% dos pacientes tiveram recaída dos sintomas no acompanhamento prolongado. O tempo para recaída dos sintomas variou de 3 semanas a 4,5 anos. Os preditores de resposta ou recaída não foram aparentes nesta meta-análise. Além disso, a razão pela qual a palidotomia foi preferida em contraste com a DBS não está clara nos relatórios. Outra série de casos descrevendo 89 pacientes submetidos à palidotomia por radiofrequência sugeriu taxas inaceitáveis ​​de complicações com a palidotomia bilateral, como parkinsonismo refratário ao medicamento, disartria e disfagia. No entanto, trata-se de uma revisão retrospectiva dos dados e os efeitos adversos podem ter sido notificados selectivamente em casos unilaterais e bilaterais. Em nosso centro, 10 crianças foram submetidas à palidotomia bilateral simultânea durante um período de 7 anos e descobriu-se que dois pacientes haviam sido submetidos ao procedimento por estado distônico refratário ao medicamento e ambos tiveram resolução do estado distônico. Dois pacientes com distonia generalizada tiveram recorrência dos sintomas durante um acompanhamento de 4,5 anos, enquanto três tiveram uma melhora sustentada de mais de 40% no BFMDRS (escala de classificação de distonia de Burke Fahn Marsden).

Doença de Parkinson A palidotomia na doença de Parkinson tem sido realizada há várias décadas, mesmo antes da descoberta do advento do tratamento médico com levodopa. Existem poucos ECRs que analisaram os efeitos da palidotomia em pacientes com doença de Parkinson. A Academia Europeia de Neurologia também recomenda a palidotomia no tratamento da doença de Parkinson, sendo as flutuações motoras, sendo as discinesias o sintoma mais responsivo à terapia. No entanto, com o advento da cirurgia de estimulação cerebral profunda e a adaptação generalizada da implantação do sistema DBS, os procedimentos de lesão ficaram em segundo plano. Os efeitos a longo prazo das lesões pálidas nos resultados motores e não motores e nas complicações não foram estudados sistematicamente. Além disso, as preocupações com a acinesia psíquica e a síndrome corticobulbar com a palidotomia bilateral desencorajaram vários profissionais de realizar o procedimento bilateralmente. Com o advento de terapias não invasivas, como a palidotomia ultrassonográfica focal guiada por RM, o interesse na palidotomia por radiofrequência também está ressurgindo.