Leesionointitoimenpiteet liikehäiriöille

Johdanto Deep brain stimulation kirurgiasta (DBS) on tullut hoidon standardi yleistyneen dystonian ja Parkinsonin taudin hoidossa, johon liittyy motorisia vaihteluita ja vammauttavia dyskinesioita. Sen on osoitettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa tehokkaaksi ja turvalliseksi. Viimeisten 30 vuoden ajan DBS:ää on käytetty erilaisten dystonioiden hoitoon, joilla on eri etiologia. Siitä on nyt tullut hoidon standardi potilaille, joilla on pitkälle edennyt Parkinsonin tauti, johon liittyy motorisia vaihteluita ja dopaminergisten lääkkeiden aiheuttamia dyskinesioita. DBS on kuitenkin kallis järjestelmä, vaatii laitteiston istuttamisen ja säännöllisen ohjelmoinnin. Se liittyy kirurgiseen implantaatioon, joka voi johtaa komplikaatioihin, kuten laitteiston, johtojen ja elektrodien infektioihin. Koska se on kallista, se on poissa suurimmalle osalle potilaista, jotka maksavat omasta taskusta. Se lisää terveydenhuollon kustannuksia implantin alkukustannuksista sekä ohjelmoinnin säännöllisistä seurannoista johtuen. Ohjelmointi on tällä hetkellä työvoimavaltaista ja vaatii pitkiä tuntien tarkkailua yrityksen ja erehdyksen kera löytääkseen optimaaliset ohjelmointiasetukset yksittäiselle potilaalle. Tämä voi edellyttää potilaan ottamista sairaalahoitoon tai useita avohoitokäyntejä potilaan luona, mikä voi johtaa työajan menetyksiin ja taakkaan terveydenhuoltojärjestelmälle. Ennen kuin Benabid otti käyttöön DBS:n, toiminnallista neurokirurgiaa, jossa oli leesiotoimenpiteitä, kuten pallidotomia, talamotomia ja subtalamotomia, käytettiin liikehäiriöiden, kuten dystonian, vapinan ja Parkinsonin taudin, hoitoon. DBS:n käyttöönoton jälkeen nämä menettelyt ovat kuitenkin jääneet taka-alalle. Myöskään ei ole olemassa satunnaistettuja tutkimuksia leesiotoimenpiteiden turvallisuudesta ja tehokkuudesta dystonioissa. Nykyinen käytäntö eri puolilla maailmaa on yksipuolinen pallidotomia useimmissa dystoniatapauksissa. Useat lääkärit eivät pidä samanaikaista kahdenvälistä pallidotomiaa, koska bulbar-oireet voivat olla peruuttamattomia joissakin tapauksissa. Kokemuksemme instituutistamme viittaavat kuitenkin hyviin tuloksiin potilailla, joilla on erilaisia ​​fokaalisia ja yleistyneitä dystonioita ja joille tehdään samanaikaisesti kahdenvälinen pallidotomia radiotaajuusablaatiolla. Samoin tutkijat ovat tehneet pallidotomian geneettisille dystonioille, kuten NBIA:lle (Neuron brain iron Deposition), Wilsonin taudille, joilla oli vammauttavia dystonioita tai lääketieteellisesti refraktaarista status dystonicusta. Näiden potilaiden pitkän aikavälin teho ja turvallisuus ei kuitenkaan ole selvä, koska rekistereitä tai pitkän aikavälin seurantatietoja ei ole. Vastaavasti Parkinsonin taudissa tutkijoilla on vain kourallinen potilaita, joille tehtiin pallidotomia. Systemaattinen tiedonkeruu monikeskiseen rekisteriin merkityksellisen tiedon tuottamiseksi potilaille ja lääkäreille auttaa ymmärtämään toimenpiteiden riskejä ja etuja ja tarjoaa olennaista tietoa kliinisen päätöksenteon kannalta.

Ongelman selvitys Todisteisiin perustuva hallinta vaatii vankkaa dataa kliinisten päätösten tekemiseen. Nämä tiedot ovat peräisin tutkimuksista, jotka voivat olla havainnointia tai interventiota. Todistuspyramidissa satunnaistettujen kontrolloitujen kokeiden meta-analyysiä pidetään laadukkaimpana todisteena. Joissakin olosuhteissa suuren vaikutuskoon tai sairauden harvinaisuuden vuoksi satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tekeminen voi olla vaikeaa ja nykyistä käytäntöä ohjaa saatavilla oleva havainnointitutkimuskirjallisuus. Dystonia on harvinainen oireyhtymä, jonka etiologiat vaihtelevat. Samoin vapinatilat, jotka eivät kestä lääketieteellistä hoitoa ja estävät kirurgisten toimenpiteiden tarpeen, ovat harvinaisia ​​ympäristössämme. Toistaiseksi ei ole olemassa satunnaistettuja kontrolloituja pallidotomiatutkimuksia dystonian hoitoon. Pallidotomia-, talamotomia- ja muiden vastaavien leesiotoimenpiteiden pitkäaikaisesta tehosta ja turvallisuudesta liikehäiriöiden hoidossa on vähän kirjallisuutta. Nykyistä kirjallisuutta vaivaa merkittävästi julkaisuharha, koska onnistuneisiin tuloksiin perustuvia tapausraportteja julkaistaan ​​todennäköisesti valikoivasti lehdissä tai konferenssien tiivistelmissä. Vaikka leesiotoimenpiteet vaikuttavatkin tehokkailta, niitä pidetään usein riskialttiina, etenkään bilateraalista pallidotomiaa ei suosita useissa keskuksissa. Keskuksessamme tehdään kuitenkin rutiininomaisesti samanaikaista kahdenvälistä pallidotomiaa. Pitkän aikavälin tiedon saamiseksi leesiotoimenpiteiden tehokkuudesta ja turvallisuudesta harvinaisissa sairauksissa, kuten dystonioissa, erityisesti toiminnallisen neurokirurgian vaikutuksesta taudin eri etiologioihin, tarvitaan vankkoja rekistereitä, jotka keräävät tietoja kaikista peräkkäisistä toimenpiteen läpikäyneistä potilaista. Seulontaloki sisältää kaikki potilaat, joille harkitaan leesiotoimenpiteitä. Toistaiseksi ei tiedetä, kuinka kauan diagnoosin tai lääketieteellisen hoidon jälkeen potilaat lähetetään leikkaukseen. Potilaat saavat usein lääketieteellisen hoitojakson ja botuliinitoksiini-injektion. Kesto kuitenkin vaihtelee. Samoin potilaat jatkavat usein lääketieteellistä hoitoa jopa kirurgisen leesion jälkeen. Leikkauksen ja tukihoidon lisävaikutukset, palliatiivisen hoidon lähetteet, muiden sairautta modifioivien terapioiden käyttö Wilsonin tautia sairastavilla potilailla jne. eivät ole tällä hetkellä tiedossa, ja tämä kohorttitutkimus valaisee näitä parametreja. Samoin on havaittu, että joillakin potilailla oireet uusiutuvat pallidotomian jälkeen - joko taudin etenemisen tai uusiutumisen vuoksi, kun eri dystoniaverkostot kehittyvät ajan myötä. Tällaisissa tapauksissa jotkut potilaat arvioidaan toistuvalla kuvantamisella ja heille voidaan tehdä toinen leikkaus. Leikkausten uusimisesta ei ole tietoja, ja nämä hoitotrendit otetaan huomioon tässä kohortissa.

Kirjallisuuskatsaus Dystonia Ei ole olemassa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT) pallidotomian tai talamotomian tehokkuuden ja turvallisuuden tutkimiseksi dystonian hoidossa. Dystonian pallidotomiaa koskevat tapaussarjat ja tapausraportit kuvaavat heterogeenista potilaspopulaatiota, joille toimenpide oli tehty. Suurin osa tapaussarjoista pyrkii raportoimaan suotuisista tuloksista. Tutkijat löysivät meta-analyysin 100 potilaasta, joille tehtiin kahdenväliset toimenpiteet dystonian vuoksi. Tämä meta-analyysi kuvasi 33 tutkimusta, joissa oli erilaisia ​​indikaatioita, kuten yleistynyt dystonia, dystoninen myrsky ja fokaaliset dystoniat. Suurimmalla osalla potilaista oli dystonian geneettisiä syitä, joista DYT1-geenimutaatio oli yleisin tunnettu geneettinen syy. Jotkut tutkimukset raportoivat vaiheittaisesta kahdenvälisestä toimenpiteestä, kun taas jotkin samanaikaiset kahdenväliset pallidotomiat. Keskimääräinen seuranta-aika oli 12 kuukautta ja vaihteluväli 2-180 kuukautta. Tämä meta-analyysi paljasti, että 8 %:lla potilaista oli ohimeneviä haittavaikutuksia ja 11 %:lla pysyviä haittavaikutuksia. Yleisimmät pysyvät haittavaikutukset olivat sipulien toimintahäiriöt ja dysartria anartria tai mutismi. Suurimmalla osalla potilaista oli pysyvä hyödyllinen vaikutus, kun taas 19 prosentilla potilaista oireet uusiutuivat pitkittyneen seurannan aikana. Aika oireiden uusiutumiseen vaihteli 3 viikosta 4,5 vuoteen. Vasteen tai uusiutumisen ennustajat eivät olleet ilmeisiä tästä meta-analyysistä. Raporteista ei myöskään käy ilmi, miksi pallidotomiaa suositeltiin DBS:n sijaan. Toinen tapaussarja, jossa kuvattiin 89 potilasta, joille tehtiin radiotaajuinen pallidotomia, ehdotti kohtuuttomia komplikaatioita kahdenvälisen pallidotomian yhteydessä, kuten lääketieteellisesti refraktorista parkinsonismia, dysartriaa ja dysfagiaa. Nämä ovat kuitenkin takautuvaa tietojen tarkastelua, ja haittavaikutukset on voitu raportoida valikoivasti sekä yksi- että kahdenvälisissä tapauksissa. Keskuksessamme 10 lapselle tehtiin molemminpuolinen samanaikainen pallidotomia 7 vuoden aikana ja todettiin, että kahdelle potilaalle oli tehty lääketieteellisesti refraktiivinen status dystonicus -hoito ja molemmilla oli status dystonicus parantunut. Kahdella yleistynyttä dystoniaa sairastavalla potilaalla oireet uusiutuivat 4,5 vuoden seurannan aikana, kun taas kolmella BFMDRS:ssä (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating asteikko) oli jatkuva parannus yli 40 %.

Parkinsonin tauti Pallidotomiaa Parkinsonin taudissa on tehty useita vuosikymmeniä jo ennen kuin levodopan lääkehoito löydettiin. Harvoissa RCT-tutkimuksissa on tarkasteltu pallidotomian vaikutuksia Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. European Academy of Neurology suosittelee myös pallidotomiaa Parkinsonin taudin hoidossa, jolloin motoriset vaihtelut ja dyskinesiat ovat terapiaan herkimpiä oireita. Syväaivostimulaatiokirurgian ja DBS-järjestelmän implantoinnin laajalle levinneen mukauttamisen myötä leesiotoimenpiteet ovat kuitenkin jääneet taka-alalle. Pallidaalisen leesion pitkäaikaisia ​​vaikutuksia motorisiin ja ei-motorisiin tuloksiin ja komplikaatioihin ei ole tutkittu systemaattisesti. Lisäksi huoli psyykkisen akinesian ja kortikobulbaarisen oireyhtymän aiheuttamasta kahdenvälisestä pallidotomiasta on lannistanut useita lääkäreitä suorittamasta toimenpidettä kahdenvälisesti. Ei-invasiivisten hoitomuotojen, kuten MR-ohjatun fokaalisen ultraäänipallidotomian, myötä kiinnostus radiotaajuiseen pallidotomiaan on myös lisääntymässä.