Procedimientos lesionales para trastornos del movimiento

Introducción La cirugía de estimulación cerebral profunda (ECP) se ha convertido en el estándar de atención para el tratamiento de la distonía generalizada y la enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras y discinesias incapacitantes. Se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios que es eficaz y seguro. Desde los últimos 30 años, la ECP se ha utilizado para tratar una variedad de pacientes con distonías, que son de diversas etiologías. Ahora se ha convertido en el estándar de atención para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada con fluctuaciones motoras y discinesias inducidas por fármacos dopaminérgicos. Sin embargo, el DBS es un sistema caro, necesita implantación de hardware y programación regular. Se asocia con la implantación quirúrgica que puede provocar complicaciones como infección del hardware, cables y electrodos. Como es caro, está fuera del alcance de la mayoría de los pacientes que pagan de su bolsillo. Conduce a un aumento de los costes sanitarios debido a los gastos iniciales del implante, así como a los seguimientos periódicos de la programación. Actualmente, la programación requiere mucha mano de obra y largas horas de observación con prueba y error para encontrar la configuración de programación óptima para cada paciente individual. Esto puede requerir que el paciente sea admitido en un entorno hospitalario o que realice múltiples visitas ambulatorias, lo que puede provocar pérdida de horas de trabajo y una carga para el sistema sanitario. Antes de la introducción de la ECP por parte de Benabid, se utilizaba la neurocirugía funcional con procedimientos lesionantes como palidotomía, talamotomía y subtalamotomía para tratar los trastornos del movimiento como la distonía, los temblores y la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, después de la llegada de DBS, estos procedimientos han pasado a un segundo plano. Además, no existen ensayos aleatorios sobre la seguridad y eficacia de los procedimientos de lesión en las distonías. La práctica actual en diversos centros del mundo es la palidotomía unilateral en la mayoría de los casos de distonía. Varios médicos no prefieren la palidotomía bilateral simultánea debido al riesgo de síntomas bulbares que pueden ser irreversibles en ciertos casos. Sin embargo, nuestra experiencia en nuestro Instituto sugiere buenos resultados en pacientes con diversas formas de distonías focales y generalizadas sometidos a palidotomía bilateral simultánea mediante ablación por radiofrecuencia. De manera similar, los investigadores han realizado palidotomía para distonías genéticas como NBIA (deposición de hierro cerebral neuronal), enfermedad de Wilson que tenía distonías incapacitantes o estado distónico médicamente refractario. Sin embargo, la eficacia y seguridad a largo plazo de estos pacientes no está clara ya que no existen registros ni datos de seguimiento a largo plazo. De manera similar, en la enfermedad de Parkinson, los investigadores tienen solo un puñado de pacientes que se sometieron a palidotomía. La recopilación sistemática de datos en un registro multicéntrico para generar información significativa para pacientes y médicos ayuda a comprender los riesgos y beneficios de los procedimientos y ofrece información relevante para la toma de decisiones clínicas.

Planteamiento del problema La gestión basada en la evidencia requiere datos sólidos para tomar decisiones clínicas. Estos datos se derivan de estudios que pueden ser observacionales o intervencionistas. En la pirámide de evidencia, el metanálisis de ensayos controlados aleatorios se considera la evidencia de mayor calidad. En algunas condiciones, debido al alto tamaño del efecto o a la rareza de la enfermedad, puede resultar difícil realizar estudios controlados aleatorios y la práctica actual se guía por la literatura de estudios observacionales disponible. La distonía es un síndrome poco común con etiologías variables. Del mismo modo, los cuadros de temblor refractarios al manejo médico e incapacitantes que necesitan intervenciones quirúrgicas son poco frecuentes en nuestro medio. Hasta el momento no existen ensayos controlados aleatorios sobre palidotomía para el tratamiento de la distonía. Existe escasa literatura sobre la eficacia y seguridad a largo plazo de la palidotomía, la talamotomía y otros procedimientos lesionantes similares en el tratamiento de los trastornos del movimiento. La literatura actual está plagada de sesgos de publicación, ya que es probable que los informes de casos con resultados exitosos se publiquen selectivamente en revistas o resúmenes de congresos. Aunque los procedimientos lesionales parecen eficaces, a menudo se consideran riesgosos, especialmente en varios centros no se prefiere la palidotomía bilateral. Sin embargo, nuestro centro realiza de forma rutinaria palidotomía bilateral simultánea. Para generar datos a largo plazo sobre la eficacia y seguridad de los procedimientos lesionales en enfermedades raras como las distonías, especialmente el efecto de la neurocirugía funcional en diversas etiologías de la enfermedad, se necesitan registros sólidos que recopilen datos sobre todos los pacientes consecutivos que se someten al procedimiento. El registro de detección incluirá a todos los pacientes que están siendo considerados para procedimientos de lesión. Actualmente se desconoce cuánto tiempo después del diagnóstico o el tratamiento médico se deriva a los pacientes para cirugía. Los pacientes suelen recibir un tratamiento médico e inyecciones de toxina botulínica. Sin embargo, la duración es variable. Del mismo modo, incluso después de la lesión quirúrgica, los pacientes a menudo continúan con el tratamiento médico. Los efectos aditivos de la cirugía con cuidados de apoyo, patrones de derivación a cuidados paliativos, uso de otras terapias modificadoras de la enfermedad en pacientes con enfermedad de Wilson, etc., se desconocen actualmente y este estudio de cohorte arrojará luz sobre estos parámetros. De manera similar, se ha descubierto que algunos de los pacientes desarrollan recurrencia de los síntomas después de la palidotomía, ya sea debido a la progresión de la enfermedad o debido a una recaída a medida que las diferentes redes de distonía se desarrollan con el tiempo. En tales casos, algunos pacientes son evaluados con imágenes repetidas y pueden ser sometidos a una segunda cirugía. No hay datos sobre la repetición de la cirugía y estas tendencias de tratamiento se capturarán en esta cohorte.

Revisión de la literatura Distonía No existen ensayos controlados aleatorios (ECA) para estudiar la eficacia y seguridad de la palidotomía o la talamotomía en el tratamiento de la distonía. Las series de casos y los informes de casos sobre palidotomía en distonía describen una población heterogénea de pacientes que se habían sometido al procedimiento. La mayoría de las series de casos tienen un sesgo a la hora de informar resultados favorables. Los investigadores encontraron un metanálisis de 100 pacientes que se sometieron a procedimientos bilaterales por distonía. Este metanálisis describió 33 estudios con diversas indicaciones, como distonía generalizada, tormenta distónica y distonías focales. La mayoría de los pacientes tenían causas genéticas de distonía, siendo la mutación del gen DYT1 la causa genética conocida más común. Algunos estudios informaron procedimientos bilaterales por etapas, mientras que algunos palidotomía bilateral simultánea. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 12 meses con un rango de 2 a 180 meses. Este metanálisis reveló que el 8% de los pacientes tuvo efectos adversos transitorios, mientras que el 11% tuvo efectos adversos permanentes. Los efectos adversos más comunes que fueron permanentes involucraron disfunción bulbar con disartria, anartria o mutismo. La mayoría de los pacientes tuvieron un efecto beneficioso duradero, mientras que el 19% de los pacientes tuvo una recaída de los síntomas durante un seguimiento prolongado. El tiempo hasta la recaída de los síntomas osciló entre 3 semanas y 4,5 años. Los predictores de respuesta o recaída no fueron evidentes en este metanálisis. Además, en los informes no queda claro por qué se prefirió la palidotomía en lugar de la estimulación cerebral profunda. Otra serie de casos que describe a 89 pacientes sometidos a palidotomía por radiofrecuencia sugirió tasas inaceptables de complicaciones con la palidotomía bilateral, como parkinsonismo, disartria y disfagia médicamente refractarios. Sin embargo, se trata de una revisión retrospectiva de los datos y es posible que los efectos adversos se hayan informado de forma selectiva tanto en casos unilaterales como bilaterales. En nuestro centro, 10 niños se sometieron a palidotomía bilateral simultánea durante un período de 7 años y se encontró que dos pacientes se habían sometido al procedimiento por estado distónico médicamente refractario y ambos tuvieron resolución del estado distónico. Dos pacientes con distonía generalizada tuvieron recurrencia de los síntomas durante un seguimiento de 4,5 años, mientras que tres tuvieron una mejora sostenida de más del 40% en la BFMDRS (escala de calificación de distonía de Burke Fahn Marsden).

Enfermedad de Parkinson La palidotomía en la enfermedad de Parkinson se ha realizado desde varias décadas, incluso antes de que se descubriera el advenimiento del tratamiento médico con levodopa. Hay pocos ECA que hayan analizado los efectos de la palidotomía en pacientes con enfermedad de Parkinson. La Academia Europea de Neurología también recomienda la palidotomía en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con fluctuaciones motoras, siendo las discinesias el síntoma que mejor responde al tratamiento. Sin embargo, con la llegada de la cirugía de estimulación cerebral profunda y la adaptación generalizada de la implantación del sistema DBS, los procedimientos lesionales han pasado a un segundo plano. Los efectos a largo plazo de las lesiones pálidas sobre los resultados motores y no motores y las complicaciones no se han estudiado sistemáticamente. Además, las preocupaciones sobre la acinesia psíquica y el síndrome corticobulbar con la palidotomía bilateral han disuadido a varios médicos de realizar el procedimiento de forma bilateral. Con la llegada de terapias no invasivas como la palidotomía focal por ultrasonido guiada por RM, el interés por la palidotomía por radiofrecuencia también está resurgiendo.