Läsionsverfahren bei Bewegungsstörungen

Einleitung Die tiefe Hirnstimulationschirurgie (DBS) ist zum Behandlungsstandard für die Behandlung von generalisierter Dystonie und Parkinson-Krankheit mit motorischen Fluktuationen und behindernden Dyskinesien geworden. In randomisierten kontrollierten Studien wurde gezeigt, dass es wirksam und sicher ist. Seit den letzten 30 Jahren wird DBS zur Behandlung einer Vielzahl von Patienten mit Dystonien unterschiedlicher Ätiologie eingesetzt. Mittlerweile ist es zum Behandlungsstandard für Patienten mit fortgeschrittener Parkinson-Krankheit mit motorischen Fluktuationen und dopaminergen Arzneimittel-induzierten Dyskinesien geworden. Allerdings ist das DBS ein teures System, das eine Hardware-Implantation und regelmäßige Programmierung erfordert. Es ist mit einer chirurgischen Implantation verbunden, die zu Komplikationen wie Infektionen der Hardware, Leitungen und Elektroden führen kann. Da es teuer ist, ist es für die meisten Patienten, die es aus eigener Tasche bezahlen, unerschwinglich. Dies führt aufgrund der anfänglichen Kosten für das Implantat sowie der regelmäßigen Nachuntersuchungen zur Programmierung zu erhöhten Gesundheitskosten. Die Programmierung ist derzeit arbeitsintensiv und erfordert stundenlange Beobachtung mit Versuch und Irrtum, um die optimalen Programmiereinstellungen für den einzelnen Patienten zu finden. Dies kann eine stationäre Aufnahme des Patienten oder mehrere ambulante Besuche des Patienten erfordern, was zu Arbeitszeitverlusten und einer Belastung des Gesundheitssystems führen kann. Vor der Einführung der DBS durch Benabid wurden funktionelle Neurochirurgie mit Läsionsverfahren wie Pallidotomie, Thalamotomie und Subthalamotomie zur Behandlung von Bewegungsstörungen wie Dystonie, Zittern und Parkinson-Krankheit eingesetzt. Nach der Einführung von DBS sind diese Verfahren jedoch in den Hintergrund gerückt. Auch liegen keine randomisierten Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit von Läsionsverfahren bei Dystonien vor. Die derzeitige Praxis in verschiedenen Zentren der Welt besteht in den meisten Fällen von Dystonie in der einseitigen Pallidotomie. Eine gleichzeitige bilaterale Pallidotomie wird von mehreren Ärzten nicht bevorzugt, da das Risiko von Bulbussymptomen besteht, die in bestimmten Fällen irreversibel sein können. Unsere Erfahrungen in unserem Institut deuten jedoch auf gute Ergebnisse bei Patienten mit verschiedenen Formen fokaler und generalisierter Dystonien hin, die sich gleichzeitig einer bilateralen Pallidotomie mittels Radiofrequenzablation unterziehen. In ähnlicher Weise haben die Forscher eine Pallidotomie bei genetischen Dystonien wie NBIAs (Neuronale Eisenablagerung im Gehirn), Morbus Wilson, die behindernde Dystonien oder einen medizinisch refraktären Status dystonicus hatten, durchgeführt. Die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Patienten ist jedoch nicht klar, da keine Register oder Langzeit-Follow-up-Daten vorliegen. Auch bei der Parkinson-Krankheit haben die Forscher nur eine Handvoll Patienten, die sich einer Pallidotomie unterzogen haben. Die systematische Datenerfassung in einem multizentrischen Register zur Generierung aussagekräftiger Informationen für Patienten und Ärzte trägt dazu bei, die Risiken und Vorteile der Verfahren zu verstehen und relevante Informationen für die klinische Entscheidungsfindung bereitzustellen.

Problemstellung: Evidenzbasiertes Management erfordert belastbare Daten, um klinische Entscheidungen zu treffen. Diese Daten stammen aus Studien, die beobachtender oder interventioneller Natur sein können. In der Evidenzpyramide gilt die Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien als Evidenz von höchster Qualität. Unter bestimmten Bedingungen kann es aufgrund der hohen Effektgröße oder der Seltenheit der Erkrankung schwierig sein, randomisierte kontrollierte Studien durchzuführen, und die derzeitige Praxis orientiert sich an der verfügbaren Beobachtungsstudienliteratur. Dystonie ist ein seltenes Syndrom mit unterschiedlichen Ursachen. Ebenso sind Tremorzustände, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen und chirurgische Eingriffe erforderlich machen, in unserem Umfeld selten. Bisher gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien zur Pallidotomie zur Behandlung von Dystonien. Es gibt kaum Literatur zur langfristigen Wirksamkeit und Sicherheit von Pallidotomie, Thalamotomie und anderen derartigen Läsionsverfahren bei der Behandlung von Bewegungsstörungen. Die aktuelle Literatur ist stark von Publikationsbias geprägt, da Fallberichte mit erfolgreichen Ergebnissen wahrscheinlich selektiv in Fachzeitschriften oder Konferenzabstracts veröffentlicht werden. Obwohl Läsionsverfahren wirksam zu sein scheinen, werden sie oft als riskant angesehen, insbesondere wird die bilaterale Pallidotomie von mehreren Zentren nicht bevorzugt. Allerdings führt unser Zentrum routinemäßig eine gleichzeitige bilaterale Pallidotomie durch. Um Langzeitdaten zur Wirksamkeit und Sicherheit von Läsionsverfahren bei seltenen Krankheiten wie Dystonien zu generieren, insbesondere zur Auswirkung funktioneller Neurochirurgie auf verschiedene Krankheitsursachen, sind robuste Register erforderlich, die Daten zu allen aufeinanderfolgenden Patienten sammeln, die sich dem Verfahren unterziehen. Das Screening-Protokoll umfasst alle Patienten, die für Läsionseingriffe in Betracht gezogen werden. Wie lange nach der Diagnose oder medizinischen Behandlung die Patienten zur Operation überwiesen werden, ist derzeit nicht bekannt. Die Patienten erhalten häufig eine medizinische Behandlung und Botulinumtoxin-Injektionen. Die Dauer ist jedoch variabel. Auch nach einer chirurgischen Läsion werden die Patienten häufig weiterhin medizinisch behandelt. Die additiven Auswirkungen einer Operation mit unterstützender Pflege, Überweisungsmustern für die Palliativpflege, der Verwendung anderer krankheitsmodifizierender Therapien bei Patienten mit Morbus Wilson usw. sind derzeit nicht bekannt und diese Kohortenstudie wird Aufschluss über diese Parameter geben. Ebenso wurde festgestellt, dass bei einigen Patienten nach einer Pallidotomie ein erneutes Auftreten der Symptome auftritt – entweder aufgrund des Fortschreitens der Krankheit oder aufgrund eines Rückfalls, da sich die verschiedenen Dystonienetzwerke im Laufe der Zeit entwickeln. In solchen Fällen werden einige Patienten mit wiederholter Bildgebung untersucht und möglicherweise einer zweiten Operation unterzogen. Es liegen keine Daten zu wiederholten chirurgischen Eingriffen vor und diese Behandlungstrends werden in dieser Kohorte erfasst.

Durchsicht der Literatur Dystonie Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien (RCT) zur Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit von Pallidotomie oder Thalamotomie bei der Behandlung von Dystonie. Die Fallserien und Fallberichte zur Pallidotomie bei Dystonie beschreiben eine heterogene Patientenpopulation, die sich dem Eingriff unterzogen hatte. Die meisten Fallserien tendieren dazu, über positive Ergebnisse zu berichten. Die Forscher fanden eine Metaanalyse von 100 Patienten, die sich bilateralen Eingriffen wegen Dystonie unterzogen. In dieser Metaanalyse wurden 33 Studien mit unterschiedlichen Indikationen wie generalisierte Dystonie, dystonischer Sturm und fokale Dystonien beschrieben. Die Mehrzahl der Patienten hatte genetische Ursachen für Dystonie, wobei die Mutation des DYT1-Gens die häufigste bekannte genetische Ursache war. Einige Studien berichteten über abgestufte bilaterale Eingriffe und einige gleichzeitige bilaterale Pallidotomien. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 12 Monate mit einer Spanne von 2–180 Monaten. Diese Metaanalyse ergab, dass 8 % der Patienten vorübergehende Nebenwirkungen hatten, während 11 % dauerhafte Nebenwirkungen hatten. Zu den häufigsten Nebenwirkungen, die dauerhaft waren, zählten Bulbärdysfunktionen mit Dysarthrie, Anarthrie oder Mutismus. Bei den meisten Patienten zeigte sich eine dauerhafte positive Wirkung, während bei 19 % der Patienten bei längerer Nachbeobachtung ein Rückfall der Symptome auftrat. Die Zeit bis zum Wiederauftreten der Symptome lag zwischen 3 Wochen und 4,5 Jahren. Die Prädiktoren für ein Ansprechen oder einen Rückfall waren aus dieser Metaanalyse nicht ersichtlich. Darüber hinaus geht aus den Berichten nicht hervor, warum die Pallidotomie im Gegensatz zur DBS bevorzugt wurde. Eine weitere Fallserie, in der 89 Patienten beschrieben wurden, die sich einer Hochfrequenz-Pallidotomie unterzogen hatten, deutete auf inakzeptable Komplikationsraten bei der bilateralen Pallidotomie wie medizinisch refraktärem Parkinsonismus, Dysarthrie und Dysphagie hin. Allerdings handelt es sich dabei um eine retrospektive Überprüfung der Daten, und die unerwünschten Wirkungen wurden möglicherweise selektiv sowohl in einseitigen als auch in zweiseitigen Fällen gemeldet. In unserem Zentrum wurden 10 Kinder über einen Zeitraum von 7 Jahren einer beidseitigen gleichzeitigen Pallidotomie unterzogen. Es wurde festgestellt, dass sich bei zwei Patienten der Eingriff wegen eines medizinisch refraktären Status dystonicus unterzogen hatte und bei beiden eine Auflösung des Status dystonicus zu verzeichnen war. Bei zwei Patienten mit generalisierter Dystonie kam es über eine Nachbeobachtungszeit von 4,5 Jahren zu einem erneuten Auftreten der Symptome, während bei drei Patienten eine nachhaltige Verbesserung der BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale) um mehr als 40 % zu verzeichnen war.

Parkinson-Krankheit Die Pallidotomie bei der Parkinson-Krankheit wurde bereits mehrere Jahrzehnte lang durchgeführt, noch bevor die medizinische Behandlung mit Levodopa entdeckt wurde. Es gibt nur wenige RCTs, die die Auswirkungen einer Pallidotomie bei Patienten mit Parkinson-Krankheit untersucht haben. Die Europäische Akademie für Neurologie empfiehlt auch die Pallidotomie bei der Behandlung der Parkinson-Krankheit mit motorischen Fluktuationen, wobei Dyskinesien das am stärksten auf die Therapie ansprechende Symptom sind. Mit dem Aufkommen der Tiefenhirnstimulationschirurgie und der weit verbreiteten Anpassung der Implantation des DBS-Systems sind Läsionsverfahren jedoch in den Hintergrund gerückt. Die langfristigen Auswirkungen pallidaler Läsionen auf motorische und nichtmotorische Ergebnisse sowie die Komplikationen wurden nicht systematisch untersucht. Darüber hinaus haben die Bedenken hinsichtlich der psychischen Akinese und des kortikobulbären Syndroms bei bilateraler Pallidotomie mehrere Ärzte davon abgehalten, den Eingriff bilateral durchzuführen. Mit dem Aufkommen nicht-invasiver Therapien wie der MR-gesteuerten fokalen Ultraschall-Pallidotomie erwacht auch das Interesse an der Hochfrequenz-Pallidotomie wieder.