Procedure di lesione per i disturbi del movimento

Introduzione La chirurgia di stimolazione cerebrale profonda (DBS) è diventata lo standard di cura per la gestione della distonia generalizzata e della malattia di Parkinson con fluttuazioni motorie e discinesie invalidanti. È stato dimostrato in studi randomizzati e controllati che è efficace e sicuro. Dagli ultimi 30 anni, la DBS è stata utilizzata per trattare una varietà di pazienti affetti da distonie, di diversa eziologia. Ora è diventato lo standard di cura per i pazienti con malattia di Parkinson avanzata con fluttuazioni motorie e discinesie indotte da farmaci dopaminergici. Tuttavia, il DBS è un sistema costoso, necessita di impianto hardware e programmazione regolare. È associato all'impianto chirurgico che può portare a complicazioni come l'infezione dell'hardware, degli elettrocateteri e degli elettrodi. Poiché è costoso, è fuori dalla portata della maggior parte dei pazienti che pagano di tasca propria. Ciò comporta un aumento dei costi sanitari a causa delle spese iniziali per l’impianto e dei controlli regolari per la programmazione. La programmazione è attualmente ad alta intensità di manodopera e richiede lunghe ore di osservazione con prove ed errori per trovare le impostazioni di programmazione ottimali per il singolo paziente. Ciò potrebbe richiedere il ricovero del paziente in ambiente ospedaliero o più visite ambulatoriali per il paziente, il che può comportare una perdita di orario di lavoro e un onere per il sistema sanitario. Prima dell'introduzione della DBS da parte di Benabid, la neurochirurgia funzionale con procedure lesive come pallidotomia, talamotomia, subtalamotomia veniva utilizzata per gestire disturbi del movimento come distonia, tremori e morbo di Parkinson. Tuttavia, dopo l’avvento del DBS, queste procedure sono passate in secondo piano. Inoltre non esistono studi randomizzati per la sicurezza e l'efficacia delle procedure di lesione nelle distonie. La pratica attuale in vari centri del mondo è quella della pallidotomia unilaterale nella maggior parte dei casi di distonia. La pallidotomia bilaterale simultanea non è preferita da molti professionisti a causa del rischio di sintomi bulbari che in alcuni casi possono essere irreversibili. Tuttavia, la nostra esperienza nel nostro Istituto suggerisce buoni risultati in pazienti con varie forme di distonie focali e generalizzate sottoposti a pallidotomia bilaterale simultanea mediante ablazione con radiofrequenza. Allo stesso modo i ricercatori hanno eseguito la pallidotomia per distonie genetiche come la NBIA (deposizione di ferro nel cervello neuronale), la malattia di Wilson che presentava distonie invalidanti o uno stato distonico refrattario dal punto di vista medico. Tuttavia, l’efficacia e la sicurezza a lungo termine di questi pazienti non sono chiare in quanto non esistono registri o dati di follow-up a lungo termine. Allo stesso modo, nel morbo di Parkinson i ricercatori hanno solo una manciata di pazienti sottoposti a pallidotomia. La raccolta sistematica dei dati in un registro multicentrico per generare informazioni significative per pazienti e medici aiuta a comprendere i rischi e i benefici delle procedure e offre informazioni rilevanti per il processo decisionale clinico.

Dichiarazione del problema La gestione basata sull'evidenza richiede dati affidabili per prendere decisioni cliniche. Questi dati derivano da studi che possono essere osservazionali o interventistici. Nella piramide delle prove, la meta-analisi di studi randomizzati e controllati è considerata di altissima qualità di evidenza. In alcune condizioni, a causa dell’elevata dimensione dell’effetto o della rarità della malattia, può essere difficile condurre studi randomizzati e controllati e la pratica attuale è guidata dalla letteratura di studi osservazionali disponibile. La distonia è una sindrome rara con diverse eziologie. Allo stesso modo, condizioni di tremore refrattarie alla gestione medica e invalidanti che necessitano di interventi chirurgici sono rare nel nostro contesto. Finora non esistono studi randomizzati e controllati sulla pallidotomia per la gestione della distonia. Esiste una scarsa letteratura sull’efficacia e la sicurezza a lungo termine della pallidotomia, della talamotomia e di altre procedure lesioni simili nella gestione dei disturbi del movimento. La letteratura attuale è significativamente afflitta da errori di pubblicazione poiché è probabile che i casi clinici con esiti positivi vengano pubblicati selettivamente su riviste o abstract di conferenze. Le procedure di lesione, sebbene sembrino efficaci, sono spesso considerate rischiose, in particolare la pallidotomia bilaterale non è preferita da diversi centri. Tuttavia, il nostro centro esegue abitualmente la pallidotomia bilaterale simultanea. Per generare dati a lungo termine sull’efficacia e sulla sicurezza delle procedure di lesione nelle malattie rare come le distonie, in particolare sull’effetto della neurochirurgia funzionale sulle diverse eziologie della malattia, sono necessari registri robusti che raccolgano dati su tutti i pazienti consecutivi sottoposti alla procedura. Il registro dello screening includerà tutti i pazienti che vengono presi in considerazione per le procedure di lesione. Al momento non è noto quanto tempo dopo la diagnosi o la gestione medica i pazienti vengano sottoposti a intervento chirurgico. I pazienti spesso ricevono un ciclo di terapia medica e iniezioni di tossina botulinica. Tuttavia la durata è variabile. Allo stesso modo, anche dopo la lesione chirurgica, i pazienti spesso continuano il trattamento medico. Gli effetti additivi della chirurgia con cure di supporto, modelli di riferimento per cure palliative, utilizzo di altre terapie modificanti la malattia in pazienti con malattia di Wilson, ecc. non sono attualmente noti e questo studio di coorte farà luce su questi parametri. Allo stesso modo è stato riscontrato che alcuni pazienti sviluppano una recidiva dei sintomi in seguito alla pallidotomia, sia a causa della progressione della malattia che a causa di una ricaduta poiché le diverse reti distoniche si sviluppano nel tempo. In questi casi alcuni pazienti vengono valutati con la ripetizione dell'imaging e possono essere sottoposti a un secondo intervento chirurgico. Non sono disponibili dati relativi alla ripetizione della chirurgia e queste tendenze di trattamento verranno catturate in questa coorte.

Revisione della letteratura Distonia Non esistono studi randomizzati e controllati (RCT) per studiare l'efficacia e la sicurezza della pallidotomia o della talamotomia nella gestione della distonia. Le serie di casi e i casi clinici riguardanti la pallidotomia nella distonia descrivono una popolazione eterogenea di pazienti sottoposti alla procedura. La maggior parte delle serie di casi hanno una propensione a riportare risultati favorevoli. I ricercatori hanno trovato una meta-analisi di 100 pazienti sottoposti a procedure bilaterali per la distonia. Questa meta-analisi ha descritto 33 studi con diverse indicazioni come distonia generalizzata, tempesta distonica e distonie focali. La maggior parte dei pazienti aveva cause genetiche di distonia e la mutazione del gene DYT1 era la causa genetica conosciuta più comune. Alcuni studi hanno riportato procedure bilaterali in fasi mentre alcuni pallidotomia bilaterale simultanea. Il tempo mediano di follow-up è stato di 12 mesi con un range di 2-180 mesi. Questa meta-analisi ha rivelato che l’8% dei pazienti ha avuto effetti avversi transitori mentre l’11% ha avuto effetti avversi permanenti. Gli effetti avversi permanenti più comuni riguardavano la disfunzione bulbare con disartria, anartria o mutismo. La maggior parte dei pazienti ha avuto un effetto benefico duraturo mentre il 19% dei pazienti ha avuto una ricaduta dei sintomi dopo un follow-up prolungato. Il tempo necessario alla ricaduta dei sintomi variava da 3 settimane a 4,5 anni. I predittori di risposta o di recidiva non erano evidenti da questa meta-analisi. Inoltre, dai rapporti non è chiaro perché sia ​​stata preferita la pallidotomia rispetto alla DBS. Un'altra serie di casi che descrive 89 pazienti sottoposti a pallidotomia con radiofrequenza ha suggerito tassi inaccettabili di complicanze con pallidotomia bilaterale come parkinsonismo refrattario al trattamento medico, disartria e disfagia. Tuttavia si tratta di revisioni retrospettive dei dati e gli effetti avversi potrebbero essere stati segnalati selettivamente sia in casi unilaterali che bilaterali. Nel nostro centro 10 bambini sono stati sottoposti a pallidotomia simultanea bilaterale per un periodo di 7 anni e si è riscontrato che due pazienti erano stati sottoposti alla procedura per lo stato distonico refrattario dal punto di vista medico ed entrambi avevano la risoluzione dello stato distonico. Due pazienti con distonia generalizzata hanno avuto una recidiva dei sintomi in un follow-up di 4,5 anni, mentre tre hanno avuto un miglioramento duraturo di oltre il 40% nella BFMDRS (scala Burke Fahn Marsden Dystonia Rating).

Malattia di Parkinson La pallidotomia nella malattia di Parkinson viene eseguita da diversi decenni, anche prima che fosse scoperto l'avvento della gestione medica con levodopa. Esistono pochi studi randomizzati che hanno esaminato gli effetti della pallidotomia nei pazienti con malattia di Parkinson. L'Accademia Europea di Neurologia raccomanda anche la pallidotomia nella gestione della malattia di Parkinson con fluttuazioni motorie e discinesie che rappresentano il sintomo più responsivo alla terapia. Tuttavia, con l'avvento della chirurgia di stimolazione cerebrale profonda e il diffuso adattamento dell'impianto del sistema DBS, le procedure di lesione sono passate in secondo piano. Gli effetti a lungo termine della lesione pallida sugli esiti motori e non motori e sulle complicanze non sono stati studiati sistematicamente. Inoltre, le preoccupazioni relative all'acinesia psichica e alla sindrome corticobulbare con la pallidotomia bilaterale hanno scoraggiato diversi professionisti dall'eseguire la procedura bilateralmente. Con l’avvento di terapie non invasive come la pallidotomia focale ecografica guidata da RM, sta riemergendo anche l’interesse per la pallidotomia con radiofrequenza.