Процедуры лечения двигательных расстройств

Введение Хирургия глубокой стимуляции мозга (DBS) стала стандартом лечения генерализованной дистонии и болезни Паркинсона с двигательными колебаниями и инвалидизирующими дискинезиями. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что он эффективен и безопасен. За последние 30 лет DBS использовался для лечения множества пациентов с дистониями различной этиологии. В настоящее время это стало стандартом лечения пациентов с прогрессирующей болезнью Паркинсона с двигательными флуктуациями и дискинезиями, вызванными дофаминергическими препаратами. Однако DBS — дорогая система, требующая аппаратной имплантации и регулярного программирования. Это связано с хирургической имплантацией, которая может привести к таким осложнениям, как инфицирование оборудования, проводов и электродов. Поскольку это дорого, оно недоступно для большинства пациентов, которые платят из своего кармана. Это приводит к увеличению расходов на здравоохранение из-за первоначальных затрат на имплантат, а также регулярных последующих посещений для программирования. Программирование в настоящее время является трудоемким и требует долгих часов наблюдения методом проб и ошибок, чтобы найти оптимальные настройки программирования для отдельного пациента. Это может потребовать госпитализации пациента в стационаре или многократного амбулаторного посещения пациента, что может привести к потере рабочего времени и нагрузке на систему здравоохранения. До введения Бенабидом DBS функциональная нейрохирургия с такими повреждающими процедурами, как паллидотомия, таламотомия и субталамотомия, использовалась для лечения двигательных расстройств, таких как дистония, тремор и болезнь Паркинсона. Однако после появления DBS эти процедуры отошли на второй план. Также не существует рандомизированных исследований безопасности и эффективности повреждающих процедур при дистонии. В настоящее время в различных центрах мира в большинстве случаев дистонии применяется односторонняя паллидотомия. Некоторые практикующие врачи не предпочитают одновременную двустороннюю паллидотомию из-за риска развития бульбарных симптомов, которые в некоторых случаях могут быть необратимыми. Однако наш опыт работы в нашем институте позволяет предположить хорошие результаты у больных с различными формами фокальных и генерализованных дистоний, перенесших одномоментную двустороннюю паллидотомию с применением радиочастотной абляции. Аналогичным образом исследователи проводили паллидотомию при генетических дистониях, таких как NBIA (отложение железа в нейронах головного мозга), болезни Вильсона, у которых были инвалидизирующие дистонии или дистонический статус, не поддающийся лечению. Однако долгосрочная эффективность и безопасность этих пациентов не ясна, поскольку отсутствуют регистры или данные долгосрочного наблюдения. Аналогичным образом, при болезни Паркинсона у исследователей имеется лишь несколько пациентов, перенесших паллидотомию. Систематический сбор данных в многоцентровом реестре для получения значимой информации для пациентов и врачей помогает понять риски и преимущества процедур и предлагает соответствующую информацию для принятия клинических решений.

Постановка проблемы. Для принятия клинических решений управление, основанное на фактических данных, требует надежных данных. Эти данные получены в результате исследований, которые могут быть наблюдательными или интервенционными. В пирамиде доказательств метаанализ рандомизированных контролируемых исследований считается доказательством самого высокого качества. В некоторых случаях из-за высокой величины эффекта или из-за редкости заболевания проведение рандомизированных контролируемых исследований может оказаться затруднительным, и текущая практика руководствуется доступной литературой об обсервационных исследованиях. Дистония — редкий синдром различной этиологии. Точно так же в наших условиях редки состояния тремора, не поддающиеся медицинскому лечению и приводящие к необходимости хирургического вмешательства. На данный момент нет рандомизированных контролируемых исследований паллидотомии для лечения дистонии. Существует скудная литература о долгосрочной эффективности и безопасности паллидотомии, таламотомии и других подобных повреждающих процедур при лечении двигательных расстройств. Текущая литература в значительной степени страдает от предвзятости публикаций, поскольку отчеты о клинических случаях с успешными исходами, вероятно, будут выборочно публиковаться в журналах или тезисах конференций. Несмотря на то, что процедуры по удалению поражений кажутся эффективными, они часто считаются рискованными, особенно в некоторых центрах двусторонняя паллидотомия не отдается предпочтения. Однако в нашем центре регулярно выполняется одновременная двусторонняя паллидотомия. Для получения долгосрочных данных об эффективности и безопасности повреждающих процедур при редких заболеваниях, таких как дистония, особенно о влиянии функциональной нейрохирургии на различные этиологии заболевания, необходимы надежные регистры, которые собирают данные обо всех последовательных пациентах, которые проходят процедуру. В журнал скрининга будут включены все пациенты, которым планируется проведение процедур по поражению. Через какое время после постановки диагноза или медикаментозного лечения пациентов направляют на операцию, в настоящее время неизвестно. Больные часто получают курс медикаментозного лечения и инъекции ботулотоксина. Однако продолжительность варьируется. Аналогичным образом, даже после хирургического повреждения пациенты часто продолжают лечение. Аддитивные эффекты хирургического вмешательства с поддерживающей терапией, схемы направления на паллиативную помощь, использование другой терапии, модифицирующей заболевание у пациентов с болезнью Вильсона и т. д. в настоящее время неизвестны, и это когортное исследование прольет свет на эти параметры. Аналогичным образом было обнаружено, что у некоторых пациентов после паллидотомии развивается рецидив симптомов - либо из-за прогрессирования заболевания, либо из-за рецидива, поскольку с течением времени развиваются различные сети дистонии. В таких случаях некоторые пациенты проходят повторную визуализацию и могут быть подвергнуты повторной операции. Данных о повторной операции нет, и эти тенденции лечения будут отражены в этой когорте.

Обзор литературы Дистония Рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по изучению эффективности и безопасности паллидотомии или таламотомии при лечении дистонии не проводилось. Серии случаев и отчеты о случаях паллидотомии при дистонии описывают гетерогенную популяцию пациентов, перенесших эту процедуру. Большинство серий случаев имеют тенденцию сообщать о благоприятных результатах. Исследователи нашли метаанализ 100 пациентов, перенесших двусторонние процедуры по поводу дистонии. В этом метаанализе описаны 33 исследования с различными показаниями, такими как генерализованная дистония, дистонический шторм и фокальные дистонии. У большинства пациентов были генетические причины дистонии, при этом мутация гена DYT1 была наиболее распространенной известной генетической причиной. В некоторых исследованиях сообщалось о поэтапных двусторонних процедурах и одновременной двусторонней паллидотомии. Среднее время наблюдения составило 12 месяцев с диапазоном от 2 до 180 месяцев. Этот метаанализ показал, что у 8% пациентов наблюдались временные побочные эффекты, а у 11% - постоянные побочные эффекты. Наиболее частыми необратимыми побочными эффектами были бульбарная дисфункция с дизартрией, анартрией или мутизмом. У большинства пациентов наблюдался длительный положительный эффект, а у 19% пациентов наблюдался рецидив симптомов при длительном наблюдении. Время до рецидива симптомов варьировало от 3 недель до 4,5 лет. В этом метаанализе не были выявлены предикторы ответа или рецидива. Более того, из отчетов неясно, почему паллидотомия была предпочтительнее DBS. Другая серия случаев, описывающая 89 пациентов, перенесших радиочастотную паллидотомию, показала неприемлемую частоту осложнений при двусторонней паллидотомии, таких как медикаментозно резистентный паркинсонизм, дизартрия и дисфагия. Однако это ретроспективный обзор данных, и о побочных эффектах можно было выборочно сообщать как в односторонних, так и в двусторонних случаях. В нашем центре 10 детям была проведена двусторонняя одномоментная паллидотомия в течение 7 лет, и было обнаружено, что два пациента перенесли процедуру по поводу медикаментозно-рефрактерного дистонического статуса, и у обоих произошло разрешение дистонического статуса. У двух пациентов с генерализованной дистонией в течение 4,5 лет наблюдался рецидив симптомов, а у трех наблюдалось устойчивое улучшение более чем на 40% по BFMDRS (шкала оценки дистонии Берка Фана Марсдена).

Болезнь Паркинсона Паллидотомия при болезни Паркинсона выполнялась за несколько десятилетий, еще до того, как было обнаружено медикаментозное лечение с помощью леводопы. Существует несколько РКИ, в которых изучались эффекты паллидотомии у пациентов с болезнью Паркинсона. Европейская академия неврологии также рекомендует паллидотомию при лечении болезни Паркинсона с двигательными колебаниями, при которых дискинезии являются симптомом, наиболее чувствительным к терапии. Однако с появлением операций по глубокой стимуляции мозга и повсеместной адаптацией имплантации системы DBS процедуры повреждения отошли на второй план. Долгосрочное влияние паллидного поражения на двигательные и немоторные исходы, а также осложнения систематически не изучались. Более того, опасения, связанные с психической акинезией и кортикобульбарным синдромом при двусторонней паллидотомии, отпугивают некоторых практикующих врачей от выполнения процедуры двусторонне. С появлением неинвазивных методов лечения, таких как фокальная ультразвуковая паллидотомия под контролем МРТ, также возрождается интерес к радиочастотной паллидотомии.