Laesieprocedures voor bewegingsstoornissen

Inleiding Diepe hersenstimulatiechirurgie (DBS) is de zorgstandaard geworden voor de behandeling van gegeneraliseerde dystonie en de ziekte van Parkinson met motorische fluctuaties en invaliderende dyskinesieën. Uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is gebleken dat het effectief en veilig is. Sinds de afgelopen 30 jaar wordt DBS gebruikt voor de behandeling van een verscheidenheid aan patiënten met dystonieën, die verschillende etiologieën hebben. Het is nu de zorgstandaard geworden voor patiënten met de ziekte van Parkinson in een gevorderd stadium, met motorische fluctuaties en door dopaminerge geneesmiddelen geïnduceerde dyskinesieën. De DBS is echter een duur systeem en vereist hardware-implantatie en regelmatige programmering. Het wordt in verband gebracht met chirurgische implantatie, wat kan leiden tot complicaties zoals infectie van de hardware, geleidingsdraden en elektroden. Omdat het duur is, is het onbereikbaar voor de meerderheid van de patiënten die uit eigen zak betalen. Het leidt tot hogere gezondheidszorgkosten vanwege de initiële kosten voor het implantaat en de regelmatige follow-ups voor programmering. Het programmeren is momenteel arbeidsintensief en vereist urenlange observatie met vallen en opstaan ​​om de optimale programmeerinstellingen voor de individuele patiënt te vinden. Het kan nodig zijn dat de patiënt wordt opgenomen in een intramurale setting of dat er meerdere poliklinische bezoeken voor de patiënt plaatsvinden, wat kan leiden tot verlies van werkuren en tot belasting van het gezondheidszorgsysteem. Vóór de introductie van DBS door Benabid werd functionele neurochirurgie met laesieprocedures zoals pallidotomie, thalamotomie en subthalamotomie gebruikt om bewegingsstoornissen zoals dystonie, tremoren en de ziekte van Parkinson te behandelen. Na de komst van DBS zijn deze procedures echter op de achterbank terechtgekomen. Ook zijn er geen gerandomiseerde onderzoeken naar de veiligheid en werkzaamheid van laesieprocedures bij dystonieën. De huidige praktijk in verschillende centra van de wereld is eenzijdige pallidotomie in de meeste gevallen van dystonie. Gelijktijdige bilaterale pallidotomie heeft door verschillende artsen niet de voorkeur vanwege het risico op bulbaire symptomen, die in bepaalde gevallen onomkeerbaar kunnen zijn. Onze ervaring in ons Instituut suggereert echter goede resultaten bij patiënten met verschillende vormen van focale en gegeneraliseerde dystonieën die gelijktijdige bilaterale pallidotomie ondergaan met behulp van radiofrequente ablatie. Op dezelfde manier hebben de onderzoekers pallidotomie uitgevoerd voor genetische dystonieën zoals NBIA's (ijzerafzetting in de hersenen in de hersenen), de ziekte van Wilson met invaliderende dystonieën of medisch refractaire statusdystonicus. De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn van deze patiënten zijn echter niet duidelijk, aangezien er geen registers of follow-upgegevens over de lange termijn bestaan. Op dezelfde manier hebben de onderzoekers bij de ziekte van Parkinson slechts een handvol patiënten die een pallidotomie ondergingen. Systematische gegevensverzameling in een multicentrisch register om betekenisvolle informatie voor patiënten en artsen te genereren, helpt de risico's en voordelen van de procedures te begrijpen en biedt relevante informatie voor klinische besluitvorming.

Probleemstelling Op bewijs gebaseerd management vereist robuuste gegevens om klinische beslissingen te nemen. Deze gegevens zijn afkomstig uit onderzoeken die observationeel of interventioneel kunnen zijn. In de bewijspiramide wordt de meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken beschouwd als bewijsmateriaal van de hoogste kwaliteit. Onder sommige omstandigheden kan het, vanwege de grote effectgrootte of vanwege de zeldzaamheid van de ziekte, moeilijk zijn om gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uit te voeren en de huidige praktijk wordt geleid door beschikbare observationele onderzoeksliteratuur. Dystonie is een zeldzaam syndroom met verschillende etiologieën. Op dezelfde manier zijn tremoraandoeningen die ongevoelig zijn voor medische behandeling en die ervoor zorgen dat chirurgische ingrepen nodig zijn, zeldzaam in onze omgeving. Tot nu toe zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar pallidotomie voor de behandeling van dystonie. Er is weinig literatuur over de werkzaamheid en veiligheid op lange termijn van pallidotomie, thalatomomie en andere dergelijke laesieprocedures bij de behandeling van bewegingsstoornissen. De huidige literatuur wordt aanzienlijk geplaagd door publicatiebias, aangezien casusrapporten met succesvolle resultaten waarschijnlijk selectief worden gepubliceerd in tijdschriften of samenvattingen van conferenties. Hoewel laesieprocedures effectief lijken, worden ze vaak als riskant beschouwd; vooral bilaterale pallidotomie heeft door verschillende centra niet de voorkeur. Ons centrum voert echter routinematig gelijktijdige bilaterale pallidotomie uit. Om langetermijngegevens te genereren over de werkzaamheid en veiligheid van laesieprocedures bij zeldzame ziekten zoals dystonieën, met name het effect van functionele neurochirurgie op verschillende etiologieën van de ziekte, zijn robuuste registers nodig die gegevens verzamelen over alle opeenvolgende patiënten die de procedure ondergaan. Het screeninglogboek omvat alle patiënten die in aanmerking komen voor laesieprocedures. Hoe lang na de diagnose of de medische behandeling de patiënten worden doorverwezen voor een operatie is momenteel onbekend. De patiënten krijgen vaak een medische behandeling en injecties met botulinetoxine. De duur is echter variabel. Op dezelfde manier worden de patiënten, zelfs na chirurgische laesies, vaak voortgezet met een medische behandeling. De additieve effecten van chirurgie met ondersteunende zorg, verwijzingspatronen voor palliatieve zorg, het gebruik van andere ziektemodificerende therapieën bij patiënten met de ziekte van Wilson enz. zijn momenteel niet bekend en deze cohortstudie zal licht werpen op deze parameters. Op soortgelijke wijze is gebleken dat sommige patiënten na pallidotomie opnieuw symptomen ontwikkelen - hetzij als gevolg van de progressie van de ziekte, hetzij als gevolg van een terugval naarmate de verschillende dystonienetwerken zich in de loop van de tijd ontwikkelen. In dergelijke gevallen worden sommige patiënten geëvalueerd met herhaalde beeldvorming en kunnen ze een tweede operatie ondergaan. Er zijn geen gegevens over re-do-operaties en deze behandeltrends zullen in dit cohort worden vastgelegd.

Literatuuroverzicht Dystonie Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) om de werkzaamheid en veiligheid van pallidotomie of thalatomomie bij de behandeling van dystonie te onderzoeken. De casusreeksen en casusrapporten met betrekking tot pallidotomie bij dystonie beschrijven een heterogene populatie van patiënten die de procedure hadden ondergaan. De meeste casusreeksen hebben een voorkeur voor het rapporteren van gunstige uitkomsten. De onderzoekers vonden een meta-analyse van 100 patiënten die bilaterale procedures ondergingen voor dystonie. Deze meta-analyse beschreef 33 onderzoeken met uiteenlopende indicaties zoals gegeneraliseerde dystonie, dystonische storm en focale dystonieën. De meerderheid van de patiënten had genetische oorzaken van dystonie, waarbij de DYT1-genmutatie de meest voorkomende genetische oorzaak was. Sommige onderzoeken rapporteerden gefaseerde bilaterale procedures, terwijl andere gelijktijdige bilaterale pallidotomie rapporteerden. De mediane duur van de follow-up was 12 maanden met een bereik van 2-180 maanden. Uit deze meta-analyse bleek dat 8% van de patiënten tijdelijke bijwerkingen had, terwijl 11% blijvende bijwerkingen had. De meest voorkomende bijwerkingen die permanent waren, betroffen bulbaire disfunctie met dysartrie, anartrie of mutisme. De meeste patiënten hadden een blijvend gunstig effect, terwijl 19% van de patiënten bij langdurige follow-up een terugval van de symptomen vertoonde. De tijd tot terugval van de symptomen varieerde van 3 weken tot 4,5 jaar. De voorspellers van respons of terugval kwamen niet duidelijk uit deze meta-analyse naar voren. Bovendien wordt uit de rapporten niet duidelijk waarom pallidotomie de voorkeur kreeg in plaats van DBS. Een andere casusreeks die 89 patiënten beschreef die radiofrequente pallidotomie ondergingen, suggereerde een onaanvaardbaar aantal complicaties bij bilaterale pallidotomie, zoals medisch refractair parkinsonisme, dysartrie en dysfagie. Dit betreft echter een retrospectieve beoordeling van gegevens en de nadelige effecten kunnen selectief zijn gemeld in zowel unilaterale als bilaterale gevallen. In ons centrum ondergingen 10 kinderen een bilaterale gelijktijdige pallidotomie gedurende een periode van 7 jaar. Er werd vastgesteld dat twee patiënten de procedure voor medisch refractaire status dystonicus hadden ondergaan en dat bij beiden de status dystonicus was verdwenen. Bij twee patiënten met gegeneraliseerde dystonie traden de symptomen opnieuw op gedurende een follow-up van 4,5 jaar, terwijl bij drie patiënten een aanhoudende verbetering van meer dan 40% verbetering in BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale) optrad.

Ziekte van Parkinson Pallidotomie bij de ziekte van Parkinson wordt al tientallen jaren uitgevoerd, zelfs voordat de medische behandeling met levodopa werd ontdekt. Er zijn weinig RCT's waarin is gekeken naar de effecten van pallidotomie bij patiënten met de ziekte van Parkinson. De Europese Academie voor Neurologie beveelt ook pallidotomie aan bij de behandeling van de ziekte van Parkinson, waarbij motorische fluctuaties waarbij dyskinesieën het meest responsieve symptoom op therapie zijn. Met de komst van diepe hersenstimulatiechirurgie en de wijdverbreide aanpassing van de implantatie van het DBS-systeem zijn laesieprocedures echter op de achterbank terechtgekomen. De langetermijneffecten van pallidale laesies op motorische en niet-motorische uitkomsten en de complicaties zijn niet systematisch onderzocht. Bovendien hebben de zorgen over psychische akinesie en het corticobulbaire syndroom bij bilaterale pallidotomie verschillende artsen ervan weerhouden de procedure bilateraal uit te voeren. Met de komst van niet-invasieve therapieën zoals MR-geleide focale echografie-pallidotomie, komt ook de belangstelling voor radiofrequentie-pallidotomie weer naar boven.