Skador för rörelsestörningar

Inledning Djup hjärnstimuleringskirurgi (DBS) har blivit standarden på vården för hantering av generaliserad dystoni och Parkinsons sjukdom med motoriska fluktuationer och invalidiserande dyskinesier. Det har visat sig vara effektivt och säkert i randomiserade kontrollerade studier. Sedan de senaste 30 åren har DBS använts för att behandla en mängd olika patienter med dystonier, som har olika etiologier. Det har nu blivit standardvården för patienter med avancerad Parkinsons sjukdom med motoriska fluktuationer och dopaminerga läkemedelsinducerade dyskinesier. DBS är dock ett dyrt system, behöver hårdvaruimplantation och regelbunden programmering. Det är förknippat med kirurgisk implantation som kan leda till komplikationer såsom infektion av hårdvara, elektroder och elektroder. Eftersom det är dyrt är det utom räckhåll för majoriteten av patienterna som betalar ur egen ficka. Det leder till ökade vårdkostnader på grund av de initiala kostnaderna för implantatet samt regelbundna uppföljningar för programmering. Programmeringen är för närvarande arbetsintensiv och kräver långa timmars observation med försök och fel för att hitta de optimala programmeringsinställningarna för den enskilda patienten. Detta kan kräva att patienten läggs in i slutenvården eller flera polikliniska besök för patienten, vilket kan leda till förlust av arbetstid och belastning på sjukvården. Innan introduktionen av DBS av Benabid användes funktionell neurokirurgi med lesionsprocedurer såsom pallidotomi, talamotomi, subtalamotomi för att hantera rörelsestörningar som dystoni, skakningar och Parkinsons sjukdom. Men efter tillkomsten av DBS har dessa procedurer hamnat i baksätet. Det finns heller inga randomiserade prövningar för säkerheten och effekten av lesionsprocedurer vid dystonier. Den nuvarande praxis i olika centra i världen är unilateral pallidotomi i de flesta fall av dystoni. Samtidig bilateral pallidotomi föredras inte av flera läkare på grund av risken för bulbära symtom som kan vara irreversibla i vissa fall. Vår erfarenhet från vårt institut tyder dock på goda resultat hos patienter med olika former av fokala och generaliserade dystonier som genomgår samtidig bilateral pallidotomi med radiofrekvensablation. På liknande sätt har utredarna gjort pallidotomi för genetiska dystonier såsom NBIAs (neuronal hjärnavlagring), Wilsons sjukdom som hade invalidiserande dystonier eller medicinskt refraktär status dystonicus. Den långsiktiga effekten och säkerheten för dessa patienter är dock inte klarlagd eftersom det inte finns några register eller långtidsuppföljningsdata. På samma sätt i Parkinsons sjukdom har utredarna bara en handfull patienter som genomgick pallidotomi. Systematisk datainsamling i ett multicentriskt register för att generera meningsfull information för patienter och läkare hjälper till att förstå riskerna och fördelarna med procedurerna och erbjuda relevant information för kliniskt beslutsfattande.

Problembeskrivning Evidensbaserad hantering kräver robusta data för att fatta kliniska beslut. Dessa data härrör från studier som kan vara observationella eller interventionella. I evidenspyramiden anses metaanalys av randomiserade kontrollerade studier vara av högsta evidenskvalitet. Under vissa tillstånd på grund av den höga effektstorleken eller på grund av sjukdomens sällsynthet kan det vara svårt att genomföra randomiserade kontrollerade studier och den nuvarande praxisen styrs av tillgänglig observationsstudielitteratur. Dystoni är ett sällsynt syndrom med olika etiologier. På samma sätt är tremortillstånd som är motståndskraftiga mot medicinsk behandling och invalidiserande att de behöver kirurgiska ingrepp sällsynta i vår miljö. Hittills finns det inga randomiserade kontrollerade prövningar av pallidotomi för hantering av dystoni. Det finns knapphändig litteratur om den långsiktiga effekten och säkerheten av Pallidotomi, talamotomi och andra sådana lesionsprocedurer vid hantering av rörelsestörningar. Den nuvarande litteraturen plågas avsevärt av publikationsbias eftersom fallrapporter med framgångsrika resultat sannolikt kommer att publiceras selektivt i tidskrifter eller konferenssammandrag. Även om lesionsförfaranden verkar vara effektiva anses ofta vara riskfyllda, särskilt bilateral pallidotomi föredras inte av flera centra. Vårt center utför dock rutinmässigt simultan bilateral pallidotomi. För att generera långsiktiga data om effektiviteten och säkerheten av lesionsprocedurer vid sällsynta sjukdomar som dystonier, särskilt effekten av funktionell neurokirurgi på olika etiologier av sjukdomen, behövs robusta register som samlar in data om alla på varandra följande patienter som genomgår ingreppet. Screeningsloggen kommer att inkludera alla patienter som övervägs för lesionsprocedurer. Hur lång tid efter diagnos eller medicinsk behandling patienterna remitteras till operation är för närvarande okänt. Patienterna får ofta en kurs av medicinsk behandling och botulinumtoxininjektioner. Varaktigheten är dock varierande. Likaså, även efter kirurgisk lesion, fortsätter patienterna ofta med medicinsk behandling. De additiva effekterna av kirurgi med stödjande vård, remissmönster för palliativ vård, användning av annan sjukdomsmodifierande terapi hos patienter med Wilsons sjukdom etc. är för närvarande inte kända och denna kohortstudie kommer att belysa dessa parametrar. På liknande sätt har det visat sig att vissa av patienterna utvecklar återkommande symtom efter pallidotomi - antingen på grund av sjukdomens fortskridande eller på grund av återfall när de olika dystoninätverken utvecklas över tiden. I sådana fall utvärderas vissa patienter med upprepad bildbehandling och kan utsättas för en andra operation. Det finns inga uppgifter om återoperationer, och dessa behandlingstrender kommer att fångas i denna kohort.

Litteraturgenomgång Dystoni Det finns inga randomiserade kontrollerade studier (RCT) för att studera effektiviteten och säkerheten av pallidotomi eller talamotomi vid behandling av dystoni. Fallserien och fallrapporterna avseende pallidotomi vid dystoni beskriver en heterogen population av patienter som genomgått ingreppet. De flesta fallserier har en bias mot att rapportera gynnsamma resultat. Utredarna hittade en metaanalys av 100 patienter som genomgick bilaterala ingrepp för dystoni. Denna metaanalys beskrev 33 studier med varierande indikationer såsom generaliserad dystoni, dystonisk storm och fokal dystoni. Majoriteten av patienterna hade genetiska orsaker till dystoni med DYT1-genmutation som den vanligaste kända genetiska orsaken. Vissa studier rapporterade ett stegvis bilateralt ingrepp medan vissa samtidig bilateral pallidotomi. Mediantiden för uppföljning var 12 månader med ett intervall på 2-180 månader. Denna metaanalys visade att 8 % av patienterna hade övergående biverkningar medan 11 % hade permanenta biverkningar. De vanligaste biverkningarna som var permanent involverade bulbar dysfunktion med dysartri anartri eller mutism. De flesta av patienterna hade en bestående gynnsam effekt medan 19 % av patienterna fick återfall av symtom vid långvarig uppföljning. Tiden till återfall av symtom varierade från 3 veckor till 4,5 år. Prediktorerna för svar eller återfall var inte uppenbara från denna metaanalys. Dessutom, varför pallidotomi föredrogs i motsats till DBS framgår inte av rapporterna. En annan fallserie som beskrev 89 patienter som genomgick radiofrekvent pallidotomi antydde oacceptabla frekvenser av komplikationer med bilateral pallidotomi såsom medicinskt refraktär parkinsonism, dysartri och dysfagi. Dessa är dock retrospektiv granskning av data och de negativa effekterna kan ha rapporterats selektivt i både ensidiga och bilaterala fall. I vårt center genomgick 10 barn bilateral samtidig pallidotomi under en 7-årsperiod och det visade sig att två patienter hade genomgått ingreppet för medicinskt refraktär status dystonicus och båda hade upplösning av status dystonicus. Två patienter med generaliserad dystoni hade återkommande symtom under en uppföljning på 4,5 år medan tre hade en varaktig förbättring på mer än 40 % förbättring av BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating scale).

Parkinsons sjukdom Pallidotomi vid Parkinsons sjukdom har utförts sedan flera decennier även innan tillkomsten av medicinsk behandling med levodopa upptäcktes. Det finns få RCT som har tittat på effekterna av pallidotomi hos patienter med Parkinsons sjukdom. European Academy of Neurology rekommenderar också pallidotomi vid behandling av Parkinsons sjukdom med motoriska fluktuationer där dyskinesier är det mest mottagliga symtomet på terapi. Men med tillkomsten av djup hjärnstimuleringskirurgi och den utbredda anpassningen av implantation av DBS-systemet, har lesionsprocedurer tagit ett baksäte. De långsiktiga effekterna av pallidal lesion på motoriska och icke-motoriska utfall och komplikationerna har inte studerats systematiskt. Dessutom har oron för psykisk akinesi och kortikobulbar syndrom med bilateral pallidotomi avskräckt flera utövare från att utföra proceduren bilateralt. Med tillkomsten av icke-invasiva terapier som MR-styrd fokal ultraljudspalidotomi, återkommer också intresset för radiofrekvenspalidotomi.