Elváltozások mozgási zavarok esetén

Bevezetés A mélyagyi stimulációs sebészet (DBS) a generalizált dystonia és a Parkinson-kór kezelésének standardjává vált motoros fluktuációkkal és mozgáskorlátozó diszkinéziákkal. Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatokban kimutatták, hogy hatékony és biztonságos. Az elmúlt 30 év óta a DBS-t számos, különböző etiológiájú disztóniában szenvedő beteg kezelésére alkalmazzák. Ez mára az előrehaladott Parkinson-kórban szenvedő betegek ellátásának standardjává vált motoros fluktuációkkal és dopaminerg gyógyszerek által kiváltott diszkinéziákkal. A DBS azonban drága rendszer, hardverbeültetést és rendszeres programozást igényel. Sebészeti beültetéshez kapcsolódik, amely olyan szövődményekhez vezethet, mint a hardver, a vezetékek és az elektródák fertőzése. Mivel drága, a zsebből fizető betegek többsége számára elérhetetlen. Ez megnövekedett egészségügyi költségekhez vezet az implantátum kezdeti költségei, valamint a programozás rendszeres nyomon követése miatt. A programozás jelenleg munkaigényes, és hosszú órákig tartó megfigyelést igényel próba-hibával, hogy megtalálják az optimális programozási beállításokat az egyes páciensek számára. Ez szükségessé teheti a beteg fekvőbeteg-ellátását vagy többszöri járóbeteg-látogatását, ami munkaidő-kieséshez és az egészségügyi rendszer megterheléséhez vezethet. A DBS Benabid általi bevezetése előtt funkcionális idegsebészetet alkalmaztak olyan sérüléseket okozó eljárásokkal, mint a pallidotomia, thalamotomia, subthalamotomia olyan mozgászavarok kezelésére, mint a dystonia, a tremor és a Parkinson-kór. A DBS megjelenése után azonban ezek az eljárások háttérbe szorultak. Szintén nincsenek randomizált vizsgálatok a dystoniákban végzett léziós eljárások biztonságosságára és hatékonyságára vonatkozóan. A jelenlegi gyakorlat a világ különböző központjain az egyoldalú pallidotomia a dystonia legtöbb esetben. Az egyidejű kétoldali pallidotomiát több szakember nem részesíti előnyben, mivel fennáll a bulbaris tünetek kockázata, amelyek bizonyos esetekben visszafordíthatatlanok lehetnek. Intézetünkben szerzett tapasztalataink azonban jó eredményeket sugallnak a különböző fokális és generalizált dystoniákban szenvedő betegeknél, akik egyidejű kétoldali pallidotomián estek át rádiófrekvenciás ablációval. Hasonlóképpen, a kutatók pallidotomiát végeztek olyan genetikai disztóniák esetében, mint például az NBIA-k (neuronális agy vaslerakódása), a Wilson-kór, akiknek rokkantságot okozó disztóniái vagy orvosilag refrakter status dystonicus voltak. Ezeknek a betegeknek a hosszú távú hatékonysága és biztonságossága azonban nem világos, mivel nincsenek nyilvántartások vagy hosszú távú nyomon követési adatok. Hasonlóan a Parkinson-kórban a vizsgálóknak csak egy maroknyi betege van pallidotomián. A multicentrikus regiszterben végzett szisztematikus adatgyűjtés a betegek és a klinikusok számára érdemi információk létrehozása érdekében segít megérteni az eljárások kockázatait és előnyeit, és releváns információkat kínál a klinikai döntéshozatalhoz.

Problémanyilatkozat A bizonyítékokon alapuló kezeléshez megbízható adatokra van szükség a klinikai döntések meghozatalához. Ezek az adatok megfigyelési vagy beavatkozási vizsgálatokból származnak. A bizonyítékok piramisában a randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise tekinthető a legmagasabb minőségű bizonyítéknak. Bizonyos körülmények között a nagy hatásméret vagy a betegség ritkasága miatt nehéz lehet randomizált, kontrollált vizsgálatokat végezni, és a jelenlegi gyakorlatot a rendelkezésre álló megfigyelési tanulmányi irodalom vezérli. A dystonia egy ritka, változó etiológiájú szindróma. Hasonlóképpen, nálunk ritka az olyan tremor állapot, amely ellenáll az orvosi kezelésnek, és a sebészi beavatkozást igénylő fogyatékosság. Ez idáig nem végeztek randomizált, kontrollált pallidotomiás vizsgálatokat a dystonia kezelésére. Kevés irodalom áll rendelkezésre a pallidotómia, thalamotomia és más hasonló elváltozásokat okozó eljárások hosszú távú hatékonyságáról és biztonságosságáról a mozgászavarok kezelésében. A jelenlegi szakirodalmat jelentősen sújtja a publikációs torzítás, mivel a sikeres kimenetelű esetjelentéseket valószínűleg szelektíven publikálják folyóiratokban vagy konferencia absztraktokban. A léziós eljárások, bár hatékonynak tűnnek, gyakran kockázatosnak számítanak, különösen a kétoldali pallidotomiát nem részesíti előnyben több centrum. Központunkban azonban rutinszerűen végeznek egyidejű kétoldali pallidotomiát. A ritka betegségekben, például a dystoniákban, különösen a funkcionális idegsebészetnek a különböző etiológiájú funkcionális idegsebészetre gyakorolt ​​hatásával kapcsolatos hosszú távú adatok előállításához megbízható regiszterekre van szükség, amelyek adatokat gyűjtenek az eljáráson átesett összes egymást követő betegről. A szűrési napló minden olyan beteget tartalmazni fog, akinél a léziós eljárásokat fontolgatják. Jelenleg nem ismert, hogy a diagnózis vagy az orvosi kezelés után mennyi ideig utalják be a betegeket műtétre. A betegek gyakran kapnak orvosi kezelést és botulinum toxin injekciókat. Az időtartam azonban változó. Hasonlóképpen, még a műtéti elváltozás után is gyakran folytatják a betegek orvosi kezelését. A szupportív kezeléssel végzett műtétek additív hatásai, a palliatív ellátás beutalási mintái, egyéb betegségmódosító terápia alkalmazása Wilson-kórban szenvedő betegeknél stb. jelenleg nem ismertek, és ez a kohorsz tanulmány ezekre a paraméterekre világít rá. Hasonlóképpen azt találták, hogy néhány betegnél a tünetek kiújulnak a pallidotomiát követően – akár a betegség progressziója, akár a különböző dystonia hálózatok idővel kialakuló visszaesése miatt. Ilyen esetekben egyes betegeket ismételt képalkotással értékelnek, és második műtétnek vethetik alá őket. Nincsenek adatok a műtét megismétlésére vonatkozóan, és ezek a kezelési tendenciák ebben a kohorszban lesznek rögzítve.

Az irodalom áttekintése Dystonia Nincsenek randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) a pallidotomia vagy a thalamotomia hatékonyságának és biztonságosságának tanulmányozására a dystonia kezelésében. A dystonia pallidotomiával kapcsolatos esetsorozatok és esetleírások az eljáráson átesett betegek heterogén populációját írják le. Az esetsorozatok többsége elfogult a kedvező kimenetelek bejelentése felé. A kutatók 100 olyan beteg metaanalízisét találták, akiknél kétoldalú dystonia miatti eljárást végeztek. Ez a metaanalízis 33 vizsgálatot írt le különböző indikációkkal, mint például generalizált dystonia, dystoniás vihar és fokális disztónia. A betegek többségének genetikai okai voltak a dystonia, a DYT1 génmutáció a leggyakoribb ismert genetikai ok. Egyes tanulmányok szakaszos bilaterális eljárásokról, míg néhány egyidejű kétoldali pallidotomiáról számoltak be. A követési idő mediánja 12 hónap volt, 2-180 hónapos tartományban. Ez a metaanalízis feltárta, hogy a betegek 8%-ának voltak átmeneti, míg 11%-ának tartós mellékhatásai. A leggyakoribb nemkívánatos hatások, amelyek tartósak voltak, a bulbar diszfunkció volt, dysarthria anarthria vagy mutizmus. A betegek többsége tartós jótékony hatást fejtett ki, míg a betegek 19%-ánál a tünetek kiújultak a hosszan tartó követés során. A tünetek visszaeséséig eltelt idő 3 héttől 4,5 évig terjedt. A válasz vagy a visszaesés előrejelzői nem derültek ki ebből a metaanalízisből. Sőt, a jelentésekből nem derül ki egyértelműen, hogy miért részesítették előnyben a pallidotomiát a DBS-sel szemben. Egy másik esetsorozat, amely 89, rádiófrekvenciás pallidotomián átesett beteget írt le, a kétoldali pallidotomiával járó szövődmények elfogadhatatlan arányát, például orvosilag refrakter parkinsonizmust, dysarthriát és dysphagiát feltételezett. Ezek azonban az adatok visszamenőleges áttekintése, és a káros hatásokat szelektíven jelentették mind egyoldalú, mind kétoldalú esetekben. Központunkban 10 gyermeken esett át kétoldali szimultán pallidotomia 7 év alatt, és kiderült, hogy két betegnél orvosilag refrakter status dystonicus miatti beavatkozáson esett át, és mindkettőnél a status dystonicus megszűnt. Két generalizált dystóniában szenvedő betegnél a tünetek kiújultak a 4,5 éves követés során, míg három betegnél tartósan, több mint 40%-kal javult a BFMDRS (Burke Fahn Marsden Dystonia Rating skála).

Parkinson-kór A pallidotomiát Parkinson-kórban több évtizede végezték, még azelőtt, hogy a levodopával történő orvosi kezelést felfedezték volna. Kevés olyan RCT van, amely a pallidotomia hatásait vizsgálta Parkinson-kórban szenvedő betegeknél. Az Európai Neurológiai Akadémia a pallidotomiát is javasolja a Parkinson-kór kezelésében, ahol a motoros fluktuációk és a dyskinesiák a legérzékenyebb tünet a terápiára. A Deep agystimulációs műtét megjelenésével és a DBS rendszer beültetésének széles körben elterjedt adaptációjával azonban a léziós eljárások háttérbe szorultak. A pallialis lézió hosszú távú hatásait a motoros és nem motoros kimenetelekre és a szövődményekre nem vizsgálták szisztematikusan. Ezen túlmenően a pszichés akinézia és a kétoldali pallidotomiával járó corticobulbar-szindróma miatti aggodalmak több szakembert eltántorítottak attól, hogy az eljárást kétoldalúan hajtsák végre. Az olyan non-invazív terápiák megjelenésével, mint az MR-vezérelt fokális ultrahangos pallidotomia, a rádiófrekvenciás pallidotomia iránti érdeklődés is újra felszínre kerül.