복잡한 심장 수술에서 부적절한 지혈 후 재조합 인자 VIIa의 "회수 사용"

11. 3가지 방법

연구 개요:

복잡한 심장 수술에서 활성화된 재조합 인자 VII(rVIIa)의 효능과 안전성을 평가하는 다기관 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 시험.

연구는 Austin 병원, Alfred 병원 및 Warringal 개인 병원에서 실시됩니다.

이 연구에는 두 가지 부문이 있습니다.

1. 응고 인자의 초기 표준화된 투여 후 부적절한 지혈이 있고 rVIIa를 투여받는 자. (액티브 암)

2. 응고 인자의 표준화된 초기 투여 후 지혈이 부적절하고 위약을 투여받은 자. (위약군)

   우리는 예비 시리즈에서 등록된 피험자의 50%가 응고 인자의 초기 표준화된 복용량 후에 지혈을 달성할 것으로 예상하므로 시험 약물을 받지 않습니다. 동일한 데이터가 수집되어 분석을 위한 관찰 하위 그룹을 형성합니다.

   이 프로토콜은 응고 인자 및 시험 약물의 표준화된 2회 투여 후에 적절한 지혈이 달성되지 않는 경우 rVIIa의 공개 라벨 투여를 허용합니다. 이는 1차 투여 완료 후 2시간 이내일 것입니다.

   1차 종점은 응고 개선을 위한 추가 개입 없이 시험 약물 투여 후 "가슴 폐쇄를 가능하게 하는 적절한 지혈"이 될 것입니다.

   2차 종점, 응고인자 단독 투여 후 지혈이 발생한 경우의 비율 시험약 투여 후 수술 부위 평가 시험약 투여 후 흉부 폐쇄까지의 시간 수술실에서 사후 우회 기간의 수혈 요건 ICU 첫 12시간 수혈 요건 종격동 ICU 첫 12시간 배액 다양한 샘플 시간에서의 응고 연구 결과 흉부 재탐색 요구사항 ICU에서의 인공호흡 기간 ICU 체류 기간

   포함 기준:

   다음 시술을 받는 예정된 심장 수술을 받는 환자 이중 판막 교체 또는 수리. 저체온 순환 정지 또는 하행 대동맥 재건을 포함한 주요 흉부 대동맥 수술.

   심내막염 상황에서 판막 수리 또는 교체 70세 환자에서 180분을 초과할 것으로 예상되는 심폐 우회 기간이 필요한 복잡한 절차

   제외 기준:

   사전 동의를 할 수 없는 환자 rVIIa에 대한 환자 거부 aprotinin에 대한 알레르기 또는 6개월 이내에 이전 노출 기존 선천성 응고병 기존 과응고 상태 실제 바이패스 시간이 180분을 초과하지 않는 포함 기준에 있는 환자 해결되지 않은 수술 출혈

   재판 철회:

   치료 의사의 재량에 따라 CPB 이후 제안된 수혈 프로토콜이 실혈을 따라잡기에 부적절할 경우 환자는 시험에서 제외될 수 있습니다. 치료 의사의 재량에 따라 현행 의료 관행에 따른 수혈 요법이 뒤따를 것입니다. 현재 병원 지침에 따라 rVIIa를 사용할 수 있습니다. 데이터는 이 그룹에서 계속 수집됩니다.

   무작위화 약국은 연구 참여 통지를 받은 후 환자를 무작위화합니다. 눈가림 패키지 시험 약물은 극장으로 보내질 것입니다.

   외과적 관리 외과적 기술은 치료 의사의 재량에 따르지만 지혈에 영향을 미칠 수 있는 기술(예: 생물학적 접착제 등의 사용)이 기록됩니다.

   마취 관리 마취제의 선택은 마취과 의사의 재량에 따릅니다.

   모든 환자는 5분 동안 10,000단위의 시험 용량 후 1시간 동안 아프로티닌 2 x 106 IV를 받고 CPB 회로 프라임에서 2 x 106 IV를 받게 됩니다. 시간당 0.75 x 106 IV 주입.

   모든 환자는 우회로에서 혈액 여과됩니다.

   모든 환자의 심부 온도 모니터링. 환자 체온을 보존하기 위한 표준 기술. 저체온 순환 정지가 필요한 경우 국소 머리 냉각이 사용됩니다.

   심폐 바이패스 관리

   표준화된 CPB 프라임 및 회로 모든 환자를 위한 셀 세이버 모든 환자를 위한 심전도 복귀

   바이패스 동안 헤모글로빈은 6-8gm/dL 사이로 유지됩니다. 바이패스에서 이유할 때 10gm/dL의 헤모글로빈을 목표로 합니다. 바이패스로 수혈된 충전 세포 단위가 기록됩니다.

   20분 동안 적절한 재가열 코어 온도 > 35°.

   알파 상태 pH 관리. 산-염기 pH 7.3-7.5, BE +/- 3 바이패스에서 이유를 떼기 전에.

   사후 우회 기간

   수혈 및 시험 약물 투여 지침은 순서도에서 찾을 수 있습니다.

   적혈구 수혈 트리거 적혈 또는 세척 적혈구를 사용하여 80 ~ 100g/리터 사이의 헤모글로빈 농도를 목표로 합니다.

   계획된 아프로티닌의 "전통적인 요법"과 주로 혈소판(10 단위), 동결 침전물 3 mls/kg(고농축 피브리노겐) 및 중간 용량의 신선한 냉동 혈장 5ml/kg을 투여하는 초기 투여는 우리의 임상 경험과 호주 적십자사의 조언.

   언제든지 치료 의료진의 재량에 따라 프로토콜을 준수하는 것이 환자를 부적절한 수혈의 위험에 처하게 하는 것으로 간주되는 경우, 의료진의 결정에 따라 환자를 철회하고 수혈을 시작할 수 있습니다. 이러한 환자에 대한 데이터는 계속 수집됩니다.

   수혈 중 프로토콜 기간은 2시간입니다. 프로토콜에 표시된 개입으로 적절한 지혈이 달성되거나 표준화 응고 인자 및 시험 약물의 2회 투여에도 불구하고 부적절한 지혈 시나리오와 후속 rVIIa 공개 라벨 투여가 진화할 것입니다. 이 경우 지속적인 수혈, 수술 및 의료 관리는 의료진의 재량에 달려 있습니다. rVIIa의 투여는 시험 조사자와 논의한 후 고려할 수 있습니다. 해당 환자에 대한 데이터는 계속 수집됩니다.

   ICU 관리 폐쇄형 배액 시스템에서의 실혈 측정은 최소 1시간에 한 번, 실혈이 과도한 경우 더 자주 기록해야 합니다. ICU에 도착하면 배액 측정을 시작하기 전에 환자를 침대에 앉혀야 합니다(이렇게 하면 CXR을 촬영할 수 있습니다). ICU에 도착하면 응고 연구를 수행하고 도착 후 4시간 및 12시간에 반복해야 합니다. .

   확립된 ICU 프로토콜에 따른 수술 후 수혈 혈액 손실 > 250mL/hr 외과 의사에게 알리십시오(극장으로 돌아가는 것을 고려하십시오).

   현행 관행과 일치: - 중환자실에서 rVIIa 투여 금지

   출혈에 대한 재탐색 극장으로 돌아가는 모든 환자는 관련된 의료진의 재량에 따라 치료를 받게 됩니다. rVIIa의 투여는 현행 지침에 따라 고려될 수 있다. 치료 의사의 재량에 따라 응고제를 투여합니다.

   무작위화는 오스틴 병원의 시험 약국에서 조정하고 감독합니다.

   약물 비용, 용액의 불안정성 및 유사하게 포장된 위약의 가용성 부족으로 인해 극장에서 의료진을 "맹인"하는 메커니즘에는 봉인된 봉투에 따라 불투명 주사기에서 약물을 준비하는 독립 등록 간호사가 참여합니다. 위약 또는 시험약을 나타냅니다. 무작위 배정은 Austin 병원과 Warringal 사립 병원 모두에 대해 특정 부위에 따라 이루어집니다.

   환자의 동의가 얻어지면 약국에 통보됩니다. 2회 용량 또는 rVIIa를 극장으로 보내야 합니다. 이것은 혈액 냉장고에 보관됩니다. 미사용 의약품은 의약품 취급에 대한 전체 문서와 함께 약국으로 반환됩니다. 시험약 조제에 참여하는 간호 직원은 실제 약물을 사용했는지, 위약을 사용했는지를 밝히지 않아야 할 필요성에 대해 교육을 받게 됩니다.

   통계

   전력 분석 파일럿 데이터를 기반으로 우리는 rVIIa를 투여받은 그룹의 80% 이상이 응고 개선을 위한 추가 개입 없이 흉부 봉합에 적합한 지혈을 달성할 것으로 예상합니다. (우리의 1차 종점) 우리는 위약 그룹의 30% 이하만이 응고 개선을 위한 추가 개입 없이 흉부 봉합에 적합한 지혈을 달성할 것이라고 보수적으로 추정합니다. p 값이 0.5 미만이고 검정력이 0.8이라고 가정하면 그룹 간에 50%의 차이를 나타내려면 34명의 피험자가 필요합니다(각 팔에 17명). 철회를 허용하기 위해 우리는 연구에 40명의 환자를 등록할 계획입니다. 현재 약물 사용량을 기준으로 모집 기간은 2년이 소요됩니다.

   결과 분석 일차 종료점은 카이제곱 분석으로 평가됩니다. 2차 종료점 매개변수 및 비모수 분석은 적절합니다. 중간 분석은 계획되어 있지 않습니다. 절차 및 외과 의사에 따라 하위 그룹 분석이 수행됩니다.

   편향 이 시험의 피험자 수가 적기 때문에 편향이 문제가 될 수 있습니다. 네 가지 절차 각각의 불평등한 분포가 발생할 수 있으며 결과에 영향을 미칩니다. 시험약은 응고 병성 출혈을 치료하는 것으로 생각됩니다. 중첩된 수술 출혈은 편견을 유발할 수 있습니다.

   부작용 심장 수술을 받는 환자는 기저 질환, 동반 질환 및 수행되는 수술의 특성에 내재된 다양한 수술 전후 합병증의 상대적으로 높은 위험이 있는 집단을 나타냅니다. 파일럿 연구에서 사망률은 25%였습니다. 인간 연구 및 윤리 위원회에 이러한 모든 사건의 발생을 보고하기 위한 것이 아닙니다. 제안된 연구의 수행과 관련하여 구체적으로 발생하는 부작용은 위원회에 보고됩니다.

   타당성 24개월 동안 2개 센터에서 40건의 파일럿 시리즈를 수집했습니다. 유사한 작업량과 다른 센터(Alfred 병원) 추가를 가정하면 24개월 내에 모집을 완료해야 합니다.

   HREC 승인은 오스틴 현장에 대해 오스틴 헬스(Austin Health)로부터 승인되었습니다. 동일한 HREC가 Warringal Private Hospital 사이트에 대한 승인을 고려하고 있으며 Alfred 병원은 자체 HREC로부터 유사한 승인을 구할 것입니다.