Rekombinanttitekijä VIIa:n "pelastuskäyttö" riittämättömän hemostaasin jälkeen monimutkaisissa sydänleikkauksissa

11. 3 Menetelmät

Tutkimuksen synopsis:

Monikeskus, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa arvioitiin aktivoidun rekombinanttitekijä VII:n (rVIIa) tehoa ja turvallisuutta monimutkaisissa sydänleikkauksissa.

Tutkimus suoritetaan Austin Hospitalissa, Alfred Hospitalissa ja Warringal Private Hospitalissa.

Tutkimuksella on kaksi kättä:

1. Ne, joilla on riittämätön hemostaasi hyytymistekijöiden standardoidun annon jälkeen ja saavat rVIIaa. (Aktiivinen käsi)

2. Ne, joilla on riittämätön hemostaasi hyytymistekijöiden standardoidun annon jälkeen ja saavat lumelääkettä. (plasebo käsi)

   Ennakoimme alustavien sarjojemme perusteella, että 50 % tutkimukseen osallistuneista saavuttaa hemostaasin alkuperäisen standardoidun hyytymistekijöiden annoksen jälkeen eivätkä siksi saa koelääkkeitä. Identtiset tiedot kerätään ja muodostavat havainnointialaryhmän analysointia varten.

   Protokolla mahdollistaa rVIIa:n avoimen annon, jos riittävää hemostaasia ei saavuteta kahden standardoidun hyytymistekijöiden ja koelääkkeen annon jälkeen. Tämä tapahtuu 2 tunnin sisällä ensimmäisen annoksen päättymisestä

   Ensisijainen päätetapahtuma on "riittävä hemostaasi rintakehän sulkeutumisen mahdollistamiseksi" koelääkkeen antamisen jälkeen ilman, että tarvitaan lisätoimenpiteitä koagulaation parantamiseksi.

   Toissijaiset päätepisteet, prosenttiosuus tapauksista, joissa hemostasoituu pelkän hyytymistekijöiden ensimmäisen annon jälkeen. Leikkauskentän arviointi koelääkkeen annon jälkeen Aika rintakehän sulkeutumiseen koelääkkeen annon jälkeen Verensiirron vaatimukset ohitusjakson jälkeisellä jaksolla teatterissa Verensiirron vaatimukset teho-osastolla ensimmäiset 12 tuntia Välikarsina drenaation tehoosastolla ensimmäiset 12 tuntia Koagulaatiotutkimuksen tulokset eri näyteaikoina Vaatimus rintakehän uudelleentutkimukselle Hengityksen kesto tehoosastolla Tehoosastolla oleskelun kesto

   Sisällyttämiskriteerit:

   Potilaat, joille suunnitellut sydänleikkaukset ovat menossa seuraaviin toimenpiteisiin Kaksoisventtiilien vaihdot tai korjaukset. Suuret rintakehän aorttaleikkaukset, mukaan lukien hypoterminen verenkiertopysähdys tai laskeva aortan rekonstruktio.

   Venttiilin korjaus tai vaihto endokardiitin yhteydessä Monimutkaiset toimenpiteet, jotka vaativat kardiopulmonaalisen ohituksen keston olevan yli 180 minuuttia ³70-vuotiailla potilailla

   Poissulkemiskriteerit:

   Potilas, joka ei pysty antamaan tietoista suostumusta Potilaan kieltäytyminen Allergia rVIIa:lle Allergia aprotiniinille tai aikaisempi altistuminen 6 kuukauden sisällä Aiemmin syntynyt synnynnäinen koagulopatia Aiemmin olemassa oleva hyperkoaguloituva tila Potilaat, joiden todellinen ohitusaika ei ylitä 180 minuuttia Ratkaisematon kirurginen verenvuoto

   Kokeesta eroaminen:

   Hoitavien lääkäreiden harkinnan mukaan potilas voidaan vetää pois tutkimuksesta, jos ehdotettu verensiirtoprotokolla CPB:n jälkeen ei ole riittävä pysymään verenhukan mukana. Sen jälkeen tulee nykyisen lääketieteellisen käytännön mukainen verensiirtohoito hoitavien lääkäreiden harkinnan mukaan. Nykyisten sairaalan ohjeiden mukainen rVIIa on saatavilla. Tietoja kerätään edelleen tässä ryhmässä.

   Satunnaistaminen Apteekki satunnaisoi potilaan saatuaan ilmoituksen tutkimukseen pääsystä. Sokkopakatut koelääkkeet lähetetään teatteriin.

   Kirurginen hoito Kirurginen tekniikka on hoitavan kirurgin harkinnassa, mutta tekniikat, jotka voivat vaikuttaa hemostaasiin (esim. Biologisten liimojen jne.) käyttö kirjataan.

   Anestesiahoito Anestesia-aineiden valinta on hoitavan anestesialääkärin harkinnan mukaan.

   Kaikki potilaat saavat aprotiniinia 2 x 106 IV 1 tunnin aikana 10 000 yksikön testiannoksen jälkeen 5 minuutin aikana ja 2 x 106 IV CPB-kierron esikäsittelyssä. 0,75 x 106 IV infuusioon tunnissa.

   Kaikille potilaille suoritetaan hemofiltraatio ohitusvaiheessa.

   Kaikkien potilaiden sisälämpötilan seuranta. Vakiotekniikka potilaan lämpötilan säilyttämiseksi. Paikallista pään jäähdytystä käytetään, jos tarvitaan hypotermistä verenkiertopysähdystä.

   Kardiopulmonaalisen ohituksen hallinta

   Standardoitu CPB-aloitus ja piirit Solunsäästö kaikille potilaille Kardiotomia palautuu kaikille potilaille

   Hemoglobiini pysyi välillä 6-8gm/dl ohituksen aikana. Pyri hemoglobiiniin 10gm/dl ohitusvaiheesta vieroituksen aikana. Ohitustoiminnolla siirrettyjen solujen yksiköt kirjataan.

   Riittävä uudelleenlämmityksen sisälämpötila > 35° 20 minuutin ajan.

   Alpha stat pH:n hallinta. Happo-emäs pH 7,3-7,5, BE +/- 3 ennen vieroitusta ohituksesta.

   Jälki ohitusjakso

   Verensiirto- ja koelääkkeiden antamisohjeet löytyvät vuokaaviosta.

   Punasolujen verensiirron laukaisin Tavoittele hemoglobiinikonsentraatio välillä 80-100 grammaa/litra käyttämällä joko talletettuja tai pestyjä punasoluja.

   Suunniteltu aprotiniinin "perinteinen hoito" ja alkuannostus pääasiassa verihiutaleina (10 yksikköä), kryopresipitaatio 3 ml/kg (korkea fibrinogeenipitoisuus) ja kohtalainen annos tuoretta pakastettua plasmaa 5 ml/kg on sopiva sekä kliinisen kokemuksemme että Australian Punaisen Ristin neuvoja.

   Jos hoitohenkilöstön harkinnan mukaan protokollan noudattamisen katsotaan milloin tahansa vaarantavan potilaan riittämättömän verensiirron, potilas voidaan vetää pois ja aloittaa verensiirto lääkintähenkilöstön määräämällä tavalla. Tietoja kerätään edelleen näistä potilaista.

   Protokollan kesto verensiirron aikana on kaksi tuntia. Joko riittävä hemostaasi on saavutettu protokollassa esitetyillä interventioilla tai skenaario riittämättömästä hemostaasista huolimatta kahdesta standardoivan hyytymistekijän annosta ja koelääkkeet, joita seurasi rVIIa:n avoin anto, on kehittynyt. Jos näin on, jatkuva verensiirto, kirurginen ja lääketieteellinen hoito on lääkintähenkilöstön harkinnassa. rVIIa:n antamista voidaan harkita tutkimuksen tutkijoiden kanssa käytyjen keskustelujen jälkeen. Tietoja kerätään edelleen tällaisista potilaista.

   ICU Management Verenhukan mittaus suljetussa viemäröintijärjestelmässä on dokumentoitava vähintään kerran tunnissa tai useammin, jos verenhukka on liian suuri. Potilas tulee istua sängyssä teho-osastolle saapuessaan (tämä mahdollistaa CXR:n ottamisen), ennen kuin aloitetaan vedenpoiston mittaaminen. Teho-osastolle saavuttuaan tulee suorittaa hyytymistutkimuksia ja toistaa 4 tuntia ja 12 tuntia saapumisen jälkeen. .

   Leikkauksen jälkeinen verensiirto vahvistetun teho-osaston protokollan mukaan Verenhukkaa > 250 ml/h ILMOITTAA KIRURGELE (HARKITSE TEATTERIN PALAUTTAMISTA)

   VASTUU NYKYISEN KÄYTÄNNÖN MUKAISESTI: - rVIIa:a EI ANNETA tehohoidossa

   Uudelleentutkimus verenvuodon varalta Jokainen teatteriin palaava potilas hoidetaan lääkintähenkilöstön harkinnan mukaan. rVIIa:n antoa voidaan harkita nykyisten ohjeiden mukaisesti. Hyytymistuotteiden antaminen hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.

   Satunnaistamista koordinoi ja valvoo Austinin sairaalan Trial Pharmacy.

   Lääkkeen kustannusten, liuoksen epävakauden ja vastaavasti pakatun lumelääkkeen puutteen vuoksi lääkintähenkilöstön "sokeuttamiseen" teatterissa liittyy riippumaton rekisteröity sairaanhoitaja, joka valmistaa lääkkeen läpinäkymättömässä ruiskussa suljetun kirjekuoren mukaisesti. viittaavat lumelääkkeeseen tai koelääkkeeseen. Satunnaistaminen tehdään paikkakohtaisesti sekä Austinin sairaalassa että Warringalin yksityisessä sairaalassa.

   Apteekille ilmoitetaan, kun potilaalle on saatu suostumus. Kaksi annosta tai rVIIa on lähetettävä teatteriin. Tämä säilytetään verijääkaapissa. Käyttämättä jääneet lääkkeet palautetaan apteekkiin täydellisten lääkkeiden käsittelyasiakirjojen mukana. Kokeilulääkityksen valmisteluun osallistuva hoitohenkilöstö koulutetaan tarpeeseen olla paljastamatta, käytettiinkö varsinaista lääkettä vai lumelääkettä.

   Tilastot

   Tehoanalyysi Pilottitietojemme perusteella oletetaan, että vähintään 80 % rVIIaa saaneesta ryhmästä saavuttaa riittävän hemostaasin rintakehän sulkeutumista varten ilman mitään lisätoimenpiteitä koagulaation parantamiseksi. (Ensisijainen päätepisteemme) Arvioimme varovaisesti, että vain 30 % tai vähemmän lumeryhmästä saavuttaa riittävän hemostaasin rintakehän sulkeutumista varten ilman mitään lisätoimenpiteitä hyytymisen parantamiseksi. Jos oletetaan, että p-arvo on < 0,5 ja teho on 0,8, analyysi osoittaa, että 50 %:n eron osoittamiseksi ryhmien välillä tarvitaan 34 koehenkilöä (17 kummassakin haarassa). Mahdollisten peruutusten mahdollistamiseksi aiomme ottaa tutkimukseen mukaan 40 potilasta. Nykyisen huumekäytön perusteella rekrytointi kestää 2 vuotta.

   Tulosten analyysi Ensisijaiset päätepisteet arvioidaan khin-neliöanalyysillä. Toissijaisten päätepisteiden parametrinen ja ei-parametrinen analyysi tarpeen mukaan. Välianalyysiä ei ole suunniteltu. Tehdään alaryhmäanalyysi menettelyn ja kirurgin mukaan.

   Harha Koska tässä kokeessa on pieni määrä koehenkilöitä, harha voi olla ongelma. Jokaisen neljän menettelyn epätasainen jakautuminen voi vaikuttaa tuloksiin. Koelääkkeen uskotaan hoitavan koagulopaattista verenvuotoa. Mikä tahansa päällekkäinen kirurginen verenvuoto voi aiheuttaa harhaa.

   Haittatapahtumat Potilaat, joille tehdään sydänleikkaus, edustavat väestöä, jolla on suhteellisen suuri riski saada erilaisia ​​perioperatiivisia komplikaatioita, jotka ovat luontaisia ​​heidän perussairauteensa, samanaikaisiin sairauksiinsa ja suoritettavan leikkauksen luonteeseen. Pilottitutkimuksessa kuolleisuus oli 25 %. Tarkoituksena ei ole raportoida kaikista näistä tapahtumista Human Research and Ethics Committeelle. Kaikista haitallisista tapahtumista, jotka ilmenevät erityisesti ehdotetun tutkimuksen suorittamisen yhteydessä, ilmoitetaan komitealle

   Toteutettavuus Pilottisarjamme 40 tapausta kahdesta keskuksesta kerättiin 24 kuukauden aikana. Olettaen, että työmäärät ovat samanlaiset ja lisätty toinen keskus (Alfred Hospital), rekrytoinnin pitäisi valmistua 24 kuukaudessa.

   Austin Health on myöntänyt HREC-hyväksynnän Austinin toimipaikalle. Sama HREC harkitsee hyväksyntää Warringal Private Hospital -sairaalalle, ja Alfred-sairaala hakee samanlaista hyväksyntää omalta HREC:ltä.