A rekombináns VIIa faktor „mentő alkalmazása” nem megfelelő hemosztázis után komplex szívsebészetben

11. 3 Módszerek

A tanulmány összefoglalója:

Multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat, amely az aktivált rekombináns VII-es faktor (rVIIa) hatékonyságát és biztonságosságát értékeli komplex szívsebészetben.

A vizsgálatot az Austin Kórházban, az Alfred Kórházban és a Warringal Magánkórházban végzik majd.

A tanulmánynak két ága lesz:

1. Azok, akiknél a véralvadási faktorok kezdeti standardizált beadása után nem megfelelő a hemosztázis, és rVIIa-t kapnak. (aktív kar)

2. Azok, akiknél a véralvadási faktorok kezdeti standardizált beadása után nem megfelelő a hemosztázis, és placebót kapnak. (Placebo kar)

   Előzetes sorozatunkból azt várjuk, hogy a beiratkozott alanyok 50%-a eléri a vérzéscsillapítást a véralvadási faktorok kezdeti standardizált dózisa után, ezért nem kap próbagyógyszert. Azonos adatokat gyűjtenek össze, és egy megfigyelési alcsoportot alkotnak az elemzéshez.

   A protokoll lehetővé teszi az rVIIa nyílt beadását, ha a véralvadási faktorok két standardizált beadása és a próbagyógyszer alkalmazása után nem érhető el megfelelő vérzéscsillapítás. Ez az első adagolás befejezését követő 2 órán belül megtörténik

   Az elsődleges végpont a „megfelelő vérzéscsillapítás, amely lehetővé teszi a mellkas zárását” a próbagyógyszer beadása után, anélkül, hogy további beavatkozásra lenne szükség a véralvadás javítására.

   Másodlagos végpontok, a vérzéscsillapító esetek százalékos aránya önmagában a véralvadási faktorok első beadása után A műtéti terület felmérése a próbagyógyszer beadása után A mellkas záródásáig eltelt idő a próbagyógyszer beadása után Transzfúziós követelmények a bypass utáni időszakban a színházban Transzfúziós követelmények az intenzív osztályon első 12 óra Mediastinalis drenázs az intenzív osztályon az első 12 óra Alvadási vizsgálati eredmények különböző mintavételi időpontokban Mellkasi újrafeltárás követelménye Szellőztetés időtartama intenzív osztályon Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama

   Bevételi kritériumok:

   Tervezett szívműtéten átesett betegek az alábbi eljárásokon Dupla szelepcsere vagy javítás. Jelentős mellkasi aortaműtét, beleértve a hipotermiás keringésleállást vagy a leszálló aorta rekonstrukcióját.

   Szelepjavítás vagy csere endocarditis esetén Komplex eljárások, amelyeknél a kardiopulmonális bypass időtartama várhatóan meghaladja a 180 percet ³70 éves betegeknél

   Kizárási kritériumok:

   A beteg nem tud tájékozott beleegyezését adni A beteg elutasítása rVIIa-allergia Allergia aprotininre vagy korábbi expozíció 6 hónapon belül Korábban fennálló veleszületett koagulopátia Korábban fennálló hiperkoagulációs állapot Olyan betegek, akiknél a tényleges bypass ideje nem haladja meg a 180 percet Megoldatlan műtéti vérzés

   Kilépés a tárgyalásból:

   A kezelőorvos döntése alapján, ha a javasolt transzfúziós protokoll a CPB után nem megfelelő a vérveszteség követésére, a beteg kivonható a vizsgálatból. Ezt követően a jelenlegi orvosi gyakorlatnak megfelelő transzfúziós terápia a kezelőorvos döntése alapján történik. A jelenlegi kórházi irányelvek szerinti rVIIa elérhető lesz. Ebben a csoportban továbbra is adatgyűjtés történik.

   Randomizálás A gyógyszertár a vizsgálatba való belépésről szóló értesítést követően randomizálja a pácienst. A vakon csomagolt próbagyógyszert színházba küldik.

   Sebészeti kezelés A sebészi technikát a kezelő sebész saját belátása szerint dönti el, de olyan technikákat, amelyek befolyásolhatják a vérzéscsillapítást (pl. A biológiai ragasztók stb. használatát fel kell jegyezni.

   Aneszteziológiai kezelés Az érzéstelenítő szerek kiválasztása a kezelő aneszteziológus döntése alapján történik.

   Minden beteg 2 x 106 IV aprotinint kap 1 órán keresztül a 10 000 egységnyi tesztdózis után 5 percen keresztül, és 2 x 106 IV a CPB körben. 0,75 x 106 IV infúzióig óránként.

   A bypass során minden betegnél hemofiltert végeznek.

   Maghőmérséklet monitorozása minden betegnél. Szabványos technika a páciens hőmérsékletének megőrzésére. Helyi fejhűtést alkalmazunk, ha hipotermiás keringési leállásra van szükség.

   Cardiopulmonalis bypass kezelése

   Szabványosított CPB-feltöltés és áramkörök Sejtkímélő minden beteg számára A kardiotómia visszatér minden beteg számára

   A hemoglobin 6-8gm/dl között maradt a bypass alatt. Törekedjen arra, hogy a hemoglobin 10 g/dl legyen a bypassról való leszoktatáskor. A bypass-on transzfundált csomagolt sejtek egységei rögzítésre kerülnek.

   Megfelelő újramelegítési maghőmérséklet > 35° 20 percig.

   Alfa stat pH-kezelés. Sav-bázis pH 7,3-7,5, BE +/- 3 a bypassról való elválasztás előtt.

   Post bypass időszak

   A transzfúziós és a próbagyógyszer beadására vonatkozó irányelvek a folyamatábrán találhatók.

   Vörösvérsejt-transzfúziós trigger: 80 és 100 gramm/liter közötti hemoglobin-koncentrációt kell elérni, akár bankba rakott, akár mosott vörösvértestek használatával.

   Az aprotinin tervezett "hagyományos terápiája" és a kezdeti adagolás túlnyomórészt vérlemezkékből (10 egység), 3 ml/kg krioprecipitátumból (nagy koncentrációjú fibrinogén) és mérsékelt adag frissen fagyasztott plazmából (5 ml/kg) megfelelő mind klinikai tapasztalataink, mind az Ausztrál Vöröskereszt tanácsát.

   Ha a kezelő egészségügyi személyzet döntése alapján a protokoll betartása bármikor úgy ítéli meg, hogy a betegnél fennáll a nem megfelelő transzfúzió veszélye, a beteg visszavonható és a transzfúzió megkezdhető az egészségügyi személyzet döntése szerint. Ezekről a betegekről továbbra is gyűjtenek adatokat.

   A transzfúzió során a protokoll időtartama két óra. Vagy megfelelő vérzéscsillapítás érhető el a protokollban jelzett beavatkozásokkal, vagy a nem megfelelő vérzéscsillapítás forgatókönyve annak ellenére, hogy két standardizáló véralvadási faktort adtak be, és kialakult a kísérleti gyógyszer, amelyet az rVIIa nyílt beadása követ. Ha ez a helyzet, a folyamatos transzfúzió, a sebészeti és orvosi kezelés az egészségügyi személyzet belátása szerint történik. Az rVIIa beadása a vizsgálatot végzőkkel folytatott megbeszélést követően mérlegelhető. Az ilyen betegekről továbbra is gyűjtenek adatokat.

   ICU menedzsment A zárt vízelvezető rendszerben végzett vérveszteség mérését óránként legalább egyszer, túlzott vérveszteség esetén gyakrabban is dokumentálni kell. A pácienst az intenzív osztályra érkezéskor felül kell ültetni az ágyban (ez lehetővé teszi a CXR felvételét), mielőtt elkezdené a vízelvezetés mérését. Az intenzív osztályra érkezéskor véralvadási vizsgálatokat kell végezni, és meg kell ismételni az érkezés után 4 órával és 12 órával. .

   Műtét utáni transzfúzió a megállapított intenzív osztály protokoll szerint Vérveszteség > 250 ml/óra. ÉRTESÍTSÜK A SEBÉSZET (FONTOLJON VISSZA A SZÍNHÁZBA)

   MEGFELELŐEN A JELENLEGI GYAKORLATNAK: - NINCS RVIIA ALKALMAZÁSA AZ intenzív osztályon

   A vérzés újbóli feltárása A színházba visszatérő betegeket az érintett egészségügyi személyzet döntése alapján kezelik. Az rVIIa beadása a jelenlegi irányelvek szerint mérlegelhető. Alvadási termékek beadása a kezelőorvosok belátása szerint.

   A véletlenszerű besorolást az austini kórház próbapatika koordinálja és felügyeli.

   A gyógyszer költsége, az oldat instabilitása és a hasonló csomagolású placebo hiánya miatt az orvosi személyzet „vakításának” mechanizmusa a színházban az lesz, hogy egy független, regisztrált nővér készíti el a gyógyszert egy átlátszatlan fecskendőben, lezárt borítéknak megfelelően. placebót vagy próbagyógyszert jelezve. A véletlenszerű besorolás helyszínspecifikus lesz mind az austini kórház, mind a Warringal magánkórház esetében.

   A gyógyszertár értesítést kap a beteg beleegyezésének megszerzéséről. Két adagot vagy rVIIa-t kell színházba küldeni. Ezt a vérhűtőben tárolják. A fel nem használt gyógyszert a gyógyszerkezelés teljes dokumentációjával együtt visszaküldjük a Gyógyszertárba. A próbagyógyszer-készítésben részt vevő ápolószemélyzet oktatást kap arról, hogy nem szabad felfedni, hogy tényleges gyógyszert vagy placebót használtak-e.

   Statisztika

   Teljesítményelemzés Pilóta adataink alapján azt várjuk, hogy az rVIIa-t kapó csoport legalább 80%-a eléri a mellkaszáráshoz megfelelő vérzéscsillapítást a véralvadás javítását célzó további beavatkozás nélkül. (Elsődleges végpontunk) Óvatos becsléseink szerint a placebocsoportnak csak 30%-a vagy kevesebb éri el a mellkaszáráshoz megfelelő vérzéscsillapítást a véralvadás javítását célzó további beavatkozás nélkül. A p-érték < 0,5 és a hatvány 0,8-as elemzése azt jelzi, hogy a csoportok közötti 50%-os különbség kimutatásához 34 alanyra van szükség (17 alany mindkét karon). Az esetleges visszavonások lehetővé tétele érdekében 40 beteg bevonását tervezzük a vizsgálatba. A jelenlegi gyógyszerhasználat alapján a toborzás 2 évig tart.

   Eredmények elemzése Az elsődleges végpontokat khi-négyzet elemzéssel értékeljük. A másodlagos végpontok paraméteres és nem paraméteres elemzése szükség szerint. Nem terveznek időközi elemzést. Alcsoport elemzést végeznek az eljárás és a sebész szerint.

   Elfogultság A kísérletben részt vevő alanyok kis száma miatt az elfogultság problémát jelenthet. Előfordulhat, hogy mind a négy eljárás egyenlőtlenül eloszlik, és befolyásolhatja az eredményeket. A kísérleti gyógyszerről úgy gondolják, hogy kezeli a koagulopátiás vérzést. Bármilyen egymásra helyezett műtéti vérzés torzítást okozhat.

   Nemkívánatos események A szívműtéten átesett betegek olyan populációt képviselnek, amely viszonylag magas kockázatnak van kitéve számos perioperatív szövődménynek, amelyek az alapbetegségükből, a társbetegségeikből és a végrehajtandó műtét természetéből adódnak. A kísérleti tanulmányban a halálozási arány 25 % volt. Nem célja, hogy mindezen eseményeket jelentse a Humán Kutatási és Etikai Bizottságnak. Minden olyan nemkívánatos eseményt, amely kifejezetten a javasolt vizsgálat elvégzésével kapcsolatban merül fel, jelenteni kell a bizottságnak

   Megvalósíthatóság 40 esetből álló kísérleti sorozatunkat 2 központból gyűjtöttük össze 24 hónapos időszak alatt. Hasonló munkaterhelést feltételezve és egy másik központ (Alfréd Kórház) felvételét 24 hónapon belül be kell fejezni.

   A HREC jóváhagyását az Austin Health adta az austini telephelyre. Ugyanez a HREC fontolgatja a Warringal Private Hospital telephelyének jóváhagyását, és az Alfred kórház is hasonló jóváhagyást kér a saját HREC-től.