TMMR(Total Mesometrial Resection) 등록 연구 (TMMR-RS)

M. Hoeckel에 따른 FIGO IB-IIA기 자궁경부암의 복합 치료에 대한 이론적 근거: 전체 중간층 절제술(TMMR)은 FIGO IB기에서 IIB기의 자궁경부암을 외과적으로 치료하기 위해 새로 개발된 절차입니다. 이 절차는 Müllerian 기관 시스템의 배아 및 태아 발달과 거시적, 미시적 및 분자 수준에서 자궁경부암의 국소 종양 확산에 대한 조사에서 생성된 배아학적으로 결정된 외과 해부학을 기반으로 합니다(11-13). 자궁경부암이 배아학적으로 유도된 구획 계층 구조를 따른다는 관찰은 종양 수술, 즉 종양 기원의 형태발생학적 단위를 나타내는 구획 경계 내에서 종양 절제에 대한 새로운 급진성 원칙의 정의를 이끌어 냈습니다. 이 원칙에 따른 절제술은 추가적인 방사선 치료 없이도 높은 국소 제어율(>95%)로 이어집니다. 질의 절제선은 구획 내부에 위치하므로 넓은 마진을 얻기 위해서는 TMMR 검체의 수술 중 동결 절편 검사가 필요합니다. 다른 형태발생 단위에 속하는 인접한 구조는 종양에 바로 근접해 있음에도 불구하고 저장될 수 있습니다. TMMR 개념으로 자율신경은 물론 모든 혈관을 포함하는 요관, 방광, 장간막, 장간직장을 포함한 직장까지 보존됩니다.

치료 LNE: TMMR을 사용하면 tLNE는 치료 목적으로 수행되어야 림프절 전이의 경우 보조 방사선 요법 없이 높은 국소 종양 제어를 달성할 수 있습니다(27). 치료용 골반 tLNE는 고전적인 체계적 골반 LNE의 범위 내에서 림프절 그룹을 제거해야 하며 추가로 폐색 신경, 척추주위, 둔부 및 전천골 림프절에서 S2까지 열등한 내장주위 지방 조직을 제거해야 합니다. 치료용 골반 LNE는 상부 하복부 신경총, 하복부 신경, 하복부 신경총 및 모든 요관 공급 혈관을 양측으로 노출 및 보호하여 수행됩니다. 1차 결절에 골반 림프절 전이가 있는 수술 중 증거가 있는 경우, 상부 하복 신경총과 요추 신경총을 보호하면서 단계적으로 상행하는 대동맥 주위 LND 치료를 시행해야 합니다. 현재까지 조기 자궁경부암 및 조직병리학적 위험 인자가 있는 환자에서 보조 화학요법 단독의 생존 이점이 입증된 전향적 무작위 시험은 없습니다. 그러나 후 향적 연구와 Peters et al. (20), 자궁경부암 수술 후 환자에서 보조 화학방사선 요법과 방사선 단독 요법을 비교하면 보조 화학 요법이 생존에 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다. 외과적 치료 개념만을 적용할 때는 보조 화학요법의 가능한 효과를 고려해야 한다(23;25). 따라서 위험인자에 대한 보조적 화학요법을 Hoeckel's trial로 시행하였다. 라이프치히 대학교 산부인과의 단일 기관 전향적 연구는 TMMR을 포함하는 자궁경부암 FIGO IB-IIB기 IB-IIB기의 치료 개념과 보조 방사선 요법 없이 치료적 LNE를 달성하는 것으로 나타났습니다. 대조군(16;22): 국소 통제는 96% 대 91%, 3년 후 무재발 생존율은 93% 대 84%, 치료로 인한 부작용은 9%만 등급 II와 28% 등급 II 및 III (11-13).

과학적 목표

1. 자궁경부암 FIGO IB -IIA에서 TMMR/LND를 이용한 다심적 접근에서 개체유전적으로 정의된 구획 이론에 기초한 임상적 일상에서 근치 자궁절제술 및 치료적 림프절절제술의 표준화 결과 관찰
2. 방사선 요법 없이 이 개념에서 국소 재발의 평가는 수술 후 방사선 조사 및 관련 이환율을 피할 수 있고 임상 일상적인 조건에서 재발 시 구조를 위해 방사선 조사를 유지할 수 있음을 보여줍니다.
3. 일상적인 임상 치료에서 비뇨부인과 및 성심리 하위 프로토콜을 병행하여 자율 신경 및 혈관 보존으로 인한 TMMR의 낮은 이환율 확인

등록 연구 참여 센터 요구 사항

1. 교육영상연구(M. Hoeckel, 라이프치히 2010; R. Kimmig, 에센 2012)
2. "Leipzig School of Oncological Surgery"에서 TMMR에 관한 2일간의 교육 훈련 참가에 합격
3. 참여 기관/연간 최소 10회 TMMR 시술 수행
4. Hoeckel 교수(Leipzig) 또는 Prof. Kimmig(Essen) 또는 M.Hoeckel 또는 R. Kimmig가 결정한 대체 기관에 의한 참여 기관에서의 수술 기술 평가
5. 프로토콜(Prof. 호른, 라이프치히)
6. 담당 프로젝트 리더의 연구 참여 수락 및 일차 조직병리학적 및 임상 데이터의 온라인 문서화 및 평가 시 후속 데이터의 약속.

주요 결과 측정:

(1) TMMR에서 국소 또는 지역적 재발, 원격 전이 또는 모든 원인의 사망까지의 시간으로 정의되는 무진행 생존(둘 중 먼저 발생하는 사건). 골반 및 원격 전이의 동시 발생은 원격으로 간주되지만 자세히 문서화되어야 합니다.

2차 효능 측정:

1. TMMR에서 모든 원인의 사망까지의 시간으로 정의되는 전체 생존; 3년째 국소 재발률 및 원격 전이율.
2. 비뇨부인과 및 성심리 하위 프로토콜에 설명된 대로 평가된 방광/요도 및 성심리 기능의 수술 후 기능 장애.

보조 안전 조치:

1. 방광/요도, 직장/장, 질/외음부에 대한 치료 유발 이환율, 수술 후 다음 시간에 LENT-SOMA 점수 시스템으로 평가: 1일, 1주 및 2주, 3개월에 주관적 척도; 12개월과 24개월의 주관적 및 객관적 척도. Davidson(7)이 개발한 설문지가 사용됩니다. 수술 후 첫 배뇨까지의 시간; 수술의 급성 합병증; 부작용 및 심각한 부작용.
2. 수술 후 12개월 및 24개월에 EORTC-QLQ-C30 설문지에 의한 삶의 질.

이 연구의 목적은 임상 일상 치료의 다기관 관찰에서 추가 방사선 요법 없이 TMMR/LNE 후 재발률과 이환율을 평가하는 것입니다. 또한 "참여 센터의 요구 사항"에 설명된 대로 근치 자궁 적출술 및 Ib기에서 IIa기 자궁경부암에 대한 병리학적 검사의 표준화가 달성될 것입니다. 관련성에 따라 순위가 매겨진 2개의 주요 종점을 조사할 것입니다: (1) PFS 및 (2) LENT-SOMA 시스템의 주관적 척도에 의해 측정된 방광/요도에 대한 지연 효과. 계층적 전략이 사용됩니다.

이벤트 종점에 대한 추가 시간은 Kaplan-Meier 플롯으로 설명되고 위의 기본 종점과 같이 분석됩니다.