심정지 후 비타민 C (VITaCCA)

문제 정의.

유럽에서는 매일 1000명 이상의 환자가 심정지로 고통받고 있습니다. 의료 기술의 발전에도 불구하고 사망률은 여전히 ​​75~80%로 매우 높습니다. 집중 치료실(ICU) 입원까지 초기에 생존한 환자 중 50% 이상이 여전히 사망하거나 심정지 후 증후군(PCAS)으로 인해 심각한 장애 상태를 유지합니다. 이 증후군에서 결정적인 것은 전신성 허혈/재관류 손상으로 인해 발생하고 심혈관 기능 부전 및 뇌 손상과 함께 내피 기능의 파괴로 이어지는 압도적인 산화 스트레스입니다. 목표 온도 관리 외에 예후를 개선하는 효과적인 치료법이 없습니다. 우리의 주요 순환 항산화제인 비타민 C의 수치는 심정지 후에 현저하게 저하됩니다. 초기 고용량 정맥 주사(iv) 비타민 C 투여는 신체의 항산화 방어력을 강화할 수 있으며 산화적 손상을 제한하여 임상 결과를 개선하는 새로운 유망한 치료 개입이 될 수 있습니다.

고용량 비타민 C의 근거.

비타민 C 투여는 종종 보완 또는 대체 의학으로 잘못 간주되며, 이는 여러 전임상 및 임상 연구에서 입증된 바와 같이 고용량 iv(경장이 아님!) 비타민 C 투여의 다발성 항산화 효과에 대한 강력한 과학적 기반을 제대로 설명하지 못합니다. . 장관 보충으로 최대 허용 복용량은 제한된 흡수로 인해 > 250 µmol/l의 혈장 수준을 달성할 수 없습니다. 위독한 환자의 경우 장관 보충은 요구량이 급격히 증가하여 결핍을 회복시킬 수 없습니다. Iv 비타민 C 투여는 훨씬 더 높은 혈장 수치를 생성하므로 점점 더 강력한 항산화 효과를 나타냅니다. 기본적인 병태생리학적 기전은 잘 설명되어 있습니다. 비타민 C의 높은 혈장 수치는 반응성 산소종(ROS)의 생성을 제한하고 글루타티온과 같은 다른 산화 스캐빈저를 복구하고 수많은 효소 반응을 조절할 뿐만 아니라 직접 라디칼 스캐빈저로 작용할 수도 있습니다. 또한, 비타민 C는 산화질소 매개 내피 완전성과 혈관 운동 조절을 유지합니다. 또한, 비타민 C는 콜라겐, 카테콜아민 및 펩타이드 호르몬과 같은 여러 생합성 경로의 보조인자입니다. 결핍은 형성을 감소시킬 것입니다. 따라서 비타민 C는 내인성 승압제 합성을 회복하고 상처 치유를 개선할 수 있습니다.

심정지 후 막대한 양의 ROS가 다양한 경로에 의해 생성됩니다. ROS의 주요 공급원은 산화적 인산화의 결합 해제로 인한 미토콘드리아입니다. 또한 ROS는 NADPH oxidase와 같은 상향 조절된 효소에 의해 또는 카테콜라민의 산화 중에 생성됩니다. 저항하지 않으면 이러한 ROS는 거의 모든 생체 분자를 손상시키고 심각한 내피 기능 장애를 일으킬 수 있습니다. 이는 시험관 내에서 입증되었습니다. 심정지 후 환자에게서 얻은 혈장은 산화 촉진제 스트레스 및 항산화제 방어력 저하로 인해 배양된 내피 세포의 대량 세포 사멸을 유도했습니다. 세포 사멸은 ICU에 입원한 직후에 가장 높았다.

비타민 C 고갈.

PCAS 동안의 이 압도적인 산화 스트레스는 대량의 세포 소비와 감소된 재생으로 인해 체내에 저장된 비타민 C를 빠르게 고갈시킬 수 있습니다. 심정지 후 첫날 이미 건강한 지원자에 비해 비타민 C 혈장 농도가 50% 이상 감소한 것으로 나타났습니다. 3일 후 혈장 농도는 더욱 감소했고 환자의 절반 이상이 결핍 상태였습니다. 낮은 비타민 C 수치는 다발성 장기 기능 장애(더 높은 SOFA(Sequential Organ Failure Assessment) 점수) 및 사망률과 관련이 있습니다. 심정지 후가 아닌 패혈증 환자를 조사하는 다른 연구에서도 입원 당일 비타민 C 수치가 현저하게 저하되고(~10 및 6μmol/l) 낮은 비타민 C 수치와 다발성 장기 부전 사이의 연관성을 보여줍니다.

그러나 위독한 환자의 이러한 비타민 C 결핍 수치는 종종 눈에 띄지 않습니다. 실험실 측정의 복잡성과 비용으로 인해 혈장 수준은 일상적인 실습에서 사용할 수 없습니다. 또한 경장 영양의 비타민 C 함량은 충분하다고 가정합니다. 그러나 현재의 영양 프로토콜(면역 강화 영양을 사용하더라도)은 비타민 C 수치를 정상화하지 못합니다. 이러한 낮은 혈장 수치는 scorbutic 세포내 백혈구 비타민 C 수치를 동반하기 때문에 실제 결핍을 반영하는 것 같습니다. 하루에 최대 1g의 iv 비타민 C 용량으로도 비타민 C 고갈이 지속됩니다.

(사전) 임상 연구.

다수의 전임상 실험은 심정지 후 고용량 정맥 주사 비타민 C의 잠재적인 유익한 효과를 지원합니다. 쥐 심정지 모델에서 자발 순환 회복(ROSC) 직후 비타민 C 투여는 생존율과 신경학적 결과를 개선하고 심근 손상을 감소시켰습니다. 신장, 간 및 골격근의 장기 특정 허혈-재관류 모델에서 iv 비타민 C는 각각 신장 구조 및 기능, 담즙 흐름 및 콜레이트 분비 및 근육 기능을 개선했습니다.

지금까지 심정지 후 인구를 구체적으로 다룬 임상 연구는 없었지만 중환자를 대상으로 한 여러 통제 연구에서 유리한 결과를 보였습니다. 중환자의 경우 하루 3 g iv 비타민 C가 폐 이환율, 새로운 장기 부전, ICU/병원 체류 기간 및 사망률을 감소시켰습니다. 화상 환자에게 매우 고용량의 iv 비타민(66 mg/kg/hr)은 수분 요구량, 체중 증가 및 호흡 기능 장애를 감소시켰습니다. 중증 패혈증 환자에 대한 최근 파일럿 시험에서 비타민 C 50mg/kg/일과 200mg/kg/일 모두 전 염증성 바이오마커의 감소와 함께 장기 부전에서 조기 회복을 일으켰습니다. 패혈성 쇼크 환자에 대한 이전 및 이후 연구에서 iv 티아민 및 스트레스 용량 스테로이드와 결합된 고용량 iv 비타민 C는 쇼크 역전을 상당히 가속화하고 생존을 개선했습니다. 각각 2.7g/일 및 1.5g/일을 투여한 중환자에 대한 2건의 연구는 임상적 이점이 없음을 보여주었다. 이러한 다른 결과는 시기(상대적으로 늦은) 및 투여 경로(경장)의 차이로 설명될 수 있습니다. 어떤 임상 연구도 비타민 C의 부정적인 결과를 보고하지 않았습니다.

고용량 비타민C의 안전성

지금까지 고용량 비타민 C로 인한 부작용은 극도로 높은 투여 일정에서도 보고되지 않았습니다. 이론적 위험에는 산증, 철분 과부하의 경우 역설적인 산화촉진 효과 및 옥살레이트 신장 결석이 포함됩니다. 200mg/kg/day의 패혈증 환자와 암 환자의 경우 비타민 C를 주 3회 최대 1500mg/kg의 메가도스로 주 3회 투여해도 심각한 부작용 없이 내약성이 입증되었습니다. 이러한 연구나 건강한 지원자를 대상으로 한 연구 모두 산증을 보고하지 않았습니다. 비타민 C는 Fe2+ 및 Cu2+와 같은 촉매 금속을 감소시켜 혈색소침착증 환자에게 유해한 산화촉진 효과를 줄 수 있습니다. 이 환자들은 대부분의 연구에서 제외되었으며 본 연구에서도 제외될 것입니다. 고용량의 비타민 C는 요중 옥살레이트 배설을 증가시킵니다. 그러나 옥살산염 신석회증과 칼슘 옥살산염 결석은 발생하는 데 수개월에서 수년이 걸리며 단기 비타민 C 투여에 대한 연구에서는 신장 결석 형성이 보고되지 않았습니다.

연구자들은 비타민 C가 심정지 후 재관류의 초기 단계에서 짧은 기간 동안 높은 iv 용량으로 투여되는 경우 장기 손상, 특히 뇌 손상을 감소시킨다는 가설을 세웠습니다.

주요 목표:

- 조기 고용량 i.v. 비타민 C는 심정지 후 환자의 장기 기능, 특히 신경학적 결과를 개선할 수 있습니다.

보조 목표:

• 고용량 i.v.에 대한 최적의 투여 요법을 탐색합니다. 비타민 C.
• 위약, 3gr/day 또는 10gr/day 비타민 C로 치료받은 심정지 후 환자로부터 얻은 혈장이 내피 세포 생존력 및 기본 산화 경로에 미치는 영향의 차이를 시험관 내에서 조사합니다.