상부 위장관 복강경 수술에서 수술 후 진통을 위한 초음파 유도 기립자 Spinae 평면 블록의 평가: 전향적, 무작위, 통제 임상 시험 (ESP)

연구 제안 및 의의 수술 후 진통제는 부작용을 줄이기 위한 전략을 포함해야 합니다. 정맥 진통제는 일반적으로 상부 GI 복강경 수술의 통증 관리에 적합한 것으로 간주됩니다. 그러나 오피오이드는 메스꺼움, 구토 및 가려움증을 유발할 수 있으며 NSAID는 위, 간 및 신장 시스템과 상처 치유에 영향을 미칩니다. 수술 기간 동안 아편유사제 요구량을 줄이는 것은 향상된 회복 프로그램의 현재 목표 중 하나입니다. 목표는 모든 잠재적 오피오이드 관련 부작용을 줄이는 것입니다. 따라서 국소 차단을 포함한 복합 진통제는 다른 진통제의 사용을 줄여 부작용을 감소시킨다.

목적 이 연구의 목적은 상부 GI 복강경 수술에서 내장 및 체성 통증을 유발하는 수술 후 통증에 대한 ESPB(Elector spinae block)의 효과를 평가하는 것입니다.

연구 검토 이 연구에서 상부 위장관 복강경 수술에 포함된 수술은 복강경 담낭절제술, 복강경 위절제술, 복강경 배꼽 또는 상복부 탈장 수리입니다.

n 상부 위장관 복강경 수술에서 수술 후 통증은 두 가지 이유로 인해 발생합니다. 하나는 투관침 입구 절개로 인한 체성 통증이며, 추가로 높은 복강 내압 및 CO2 주입으로 인한 복막 팽창 및 횡경막 자극은 내장 통증을 유발합니다. 따라서 이러한 수술을 위한 모든 진통 프로토콜은 두 가지 통증 원인 모두에 효과적이어야 합니다.

다중 모드 마취의 일부로 연구되고 고려되는 국소 차단 기술에는 횡복부 평면 차단(TAP), 비스듬한 늑골하 횡단 복부 평면 차단(OSTAP 또는 STAP) 및 척추주위 차단이 포함됩니다. paravertebral block과는 별개로 이러한 기술은 신체 통증에만 영향을 미치므로 경우에 따라 부적절할 수 있습니다. 초음파 유도 척추주위 블록은 고급 국소 마취 기법입니다. 흉막이 paravertebral space의 한 경계를 형성한다는 점을 고려할 때 ESPB는 수행하기 더 쉬운 기술로 간주될 수 있습니다. 또한 바늘이 횡돌기 뒤에 있기 때문에 더 안전합니다. 그러나 ESPB와 paravertebral block을 비교한 비열등성 연구가 필요하다. ESPB(Elector Spinae Plane Block)는 최근 흉부 신경병성 통증 치료를 위해 최초로 기술된 척추주위 부위 마취 기법으로, 이후 다양한 수술에서 수술 후 통증을 예방하는 효과적인 기법으로 보고되고 있습니다. ESPB에서는 척추기립근과 척추기립근 사이의 계면면에 국소마취제를 투여하여 여러 척추주위공간으로 퍼지는 것으로 보고되고 있다. 증례 보고에 따르면 ESPB는 복부 및 등쪽 가지 모두에 영향을 미치고 내장 및 체성 통증을 차단합니다. 해부학적 해부에서 가능한 작용 기전은 인접한 횡돌기에 걸쳐 있는 결합 조직과 인대를 통해 척수 신경근 부근으로 국소 마취제가 전방으로 확산되는 것임을 나타냅니다. 이것은 흉부의 유사한 조직 평면에 주사 후 성공적인 진통에 대한 다른 보고서와 일치합니다.

Tulgara 등은 그들의 연구에서 LC 환자의 전신 마취 유도 전에 수행된 초음파 유도 양측 단발 ESPB가 처음 3시간 동안 휴식 시 NRS를 상당히 낮추고 대조군과 비교할 때 처음 24시간 동안 더 적은 진통제 요구 사항으로 이어진다는 것을 보여주었습니다.

방법론 ASA 점수가 1 또는 2인 상부 GI 복강경 수술을 받을 예정인 18세에서 65세 사이의 환자가 연구에 포함됩니다. 전신 마취 및 모든 절차에 대한 서면 동의서를 모든 환자로부터 얻을 것입니다. 등록을 거부했거나 나중에 연구에서 제거를 요청한 환자, 정보에 입각한 동의를 할 수 없는 환자 및 국소 마취에 대한 금기 사항이 있는 환자, 국소 마취제에 대한 알려진 알레르기, 출혈 체질, 항응고제 또는 코르티코스테로이드 사용, 환자 조절 진통제를 작동할 수 없는 환자 (PCA) 시스템, 정신 장애 또는 정신과 약물 사용 및 개방 개복술로의 전환은 연구에 포함되지 않습니다.

대조군(그룹 A)과 ESPB 그룹(그룹 B)의 두 그룹의 환자가 있습니다. 병동에 입원하면 각 환자에게 임의의 ID가 할당됩니다. 수술실에서 간단한 무작위 추출은 환자가 어떤 그룹에 포함될지 결정하기 위해 닫힌 봉투 방법을 사용하여 수행됩니다.

각 환자에게 할당된 임의의 ID는 수술 후 병동의 모든 환자 데이터를 수집할 때 사용됩니다. 단순 무작위화를 수행하는 마취과의사도 블록을 수행하지만 수술 후 데이터 수집이나 분석에는 어떤 역할도 하지 않습니다.

전신 마취 및 수술 기법은 두 그룹 모두 동일합니다. 맥박 산소 측정법, 심전도법 및 비침습적 동맥압을 포함하는 표준 모니터링 절차는 마취 전에 수행됩니다. 기준 심박수, 수축기 및 이완기 혈압, 평균 동맥압은 마취 전에 기록됩니다. 유도는 프로포폴 2-3 mgkg-1, 펜타닐 100μg 및 Cisatracurium 0.2 mgkg-1을 사용하여 수행됩니다. 0.8-1.0 마취 유지를 위해 MAC sevoflurane 및 0.05-0.1 μg/kg/min remifentanil 주입을 사용합니다. Remifentanil 투여량은 혈역학적 매개변수에 따라 최대 2 μg/kg/min까지 조정됩니다. 표준 수술 전후 정맥 진통제 프로토콜에는 파라세타몰 1g 및 로녹시캄 16mg이 포함됩니다. 수술 완료 후 환자는 >0.9의 TOF 비율이 달성되고 회복실로 이송되면 관을 발관합니다. 국소 마취는 상처에 적용되지 않습니다. 기복막은 수술 종료 시 모든 환자에서 배출됩니다. 모든 환자는 항구토제로서 Dexamethasone 8mg과 Granisteron 1mg을 투여받습니다.

모든 블록은 전신 마취 유도 전에 앉은 자세에서 수행됩니다. ESPB는 선형 6~10MHz 초음파 프로브를 사용하여 초음파 안내 하에 수행됩니다. 선형 초음파 변환기는 T9 극돌기에서 측면으로 3cm 떨어진 종방향 방시상 방향으로 배치됩니다. 척추 기립근은 T9 횡돌기의 끝 부분에서 표면적으로 확인됩니다. 21 게이지 10cm 바늘은 면내 우월 접근법 또는 면외 접근법을 사용하여 삽입됩니다. 바늘 끝은 척추기립근의 깊은(전방) 측면에 있는 근막면에 위치합니다. 바늘 끝의 위치는 가시적인 유체 확산 리프팅 척추기립근을 초음파 영상에서 횡돌기의 뼈 그림자에서 벗어나 확인합니다. 0.2% 로피바카인 총 10-15mL를 양쪽에 주입합니다.

NRS(Numeric Rating Scale)는 수술 후 통증을 평가하는 데 사용됩니다. NRS는 응답자가 자신의 통증 강도를 가장 잘 반영하는 정수(0-10 정수)를 선택하는 시각적 아날로그 척도(VAS)의 세그먼트화된 숫자 버전입니다. 이는 성인의 통증 강도를 일차원적으로 측정하는 것으로 간주됩니다. 11점 수치 범위는 하나의 극한 통증("통증 없음")을 나타내는 '0'에서 다른 극한 통증("상상할 수 있는 가장 심한 통증" 또는 "상상할 수 있는 최악의 통증")을 나타내는 '10'까지입니다. 휴식 및 이동 시 NRS의 변화는 간격을 두고 기록됩니다.

모든 환자는 Morphine PCA를 포함하는 표준화된 수술 후 진통제 프로토콜을 사용하여 추적됩니다. PCA 프로토콜에는 1mg/ml 농도의 모르핀이 포함되어 있습니다(총 부피 100mL). PCA는 기본 주입 없음 및 10분 잠금 시간과 함께 1mg 볼루스 용량으로 설정됩니다. PCA는 환자가 회복실에 도착하면 시작됩니다. NRS≥4/10인 경우 회복실에서 처음 1시간 동안 구조 진통제로 모르핀 2mg을 사용합니다. NRS > 4/10인 경우 투여량을 20분마다 반복합니다. Paracetamol 1g / 8h는 와드 후속 조치 중에 사용됩니다. NRS < 2이고 환자가 진통제를 거부하는 경우 이 용량을 건너뜁니다. 1-24시간 동안 NRS에서 통증 점수가 4/10 이상인 경우 구제 진통제로 Lornoxicam 16mg IV를 투여합니다. 통증이 다음 1시간 동안 동일한 수준으로 지속되면 Morphine 2mg IV가 추가됩니다. 환자가 메스꺼움/구토를 호소하는 경우 Granisetron IV 1mg을 투여합니다.

연구 시작 시 1차 결과 측정은 휴식 시 및 기침 시 수술 후 18시간째 NRS 통증 점수가 될 것입니다. 2차 결과 측정은 처음 24시간 이내에 일상적인(파라세타몰 또는 모르핀 PCA) 또는 구조 진통제 사용입니다. 위의 조치 외에도 NRS 통증 점수는 수술 후 30분, 1시간, 2시간, 6시간, 12시간 및 24시간과 같은 다른 시간 간격으로 측정됩니다. 또한 처음 24시간 동안의 어깨 통증과 수술 후 메스꺼움 및 구토의 존재가 기록될 것입니다. 메스꺼움과 진정 작용의 중증도는 환자가 4점 척도(없음, 경증, 중등도, 중증)로 평가합니다. 간호사는 회복실이나 병동에서 구토를 기록할 것입니다. 마지막으로 Granisetron을 투여받은 환자의 수가 기록됩니다.

우리 연구의 귀무가설은 ESPB와 상부 GI 복강경 수술을 받는 환자의 표준 진통 요법을 받는 대조군 사이에 통증 점수에 차이가 없다는 것입니다.

표본 크기 계산을 위해 Tulgara 등(16)이 수행한 복강경 담낭절제술에 대해 풀링된 표준 편차 0.725 및 오차 한계(d)를 α=0.05 및 검정력 80%에서 NRS 척도에서 0.6 단위로 사용했습니다.

샘플 크기는 공식 n = 2(Zα + Zβ) 2 X σ2/d2를 사용하여 계산되었습니다.

여기서 Zα = 1.96(95% 신뢰 구간), Zβ = 0.84(80% 검정력), σ = 0.725, d = 0.6 이 공식에서 계산된 샘플 크기는 각 그룹에서 22개로 나왔고 10% 드롭아웃/탈락으로 각 그룹의 환자는 25명이었다.

SPSS 16.0 Statistical 패키지 프로그램(SPSS, Chicago, IL, USA)을 사용하여 통계 분석을 진행합니다. 기술 통계는 평균 ± 표준 편차로 표현됩니다. 그룹 내 일변량 분석 비교는 연속 변수에 대해 등분산을 가정하는 2-표본 독립 t-검정을 사용하는 것을 의미합니다. 정규 분포가 없는 데이터의 경우 Mann Whitney U 테스트가 수행됩니다. 비율은 Chi-Square를 사용하여 비교됩니다. 범주형 변수는 Fisher 정확 검정을 사용하여 비교됩니다. p-값

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