Evaluering af ultralyds-guidet Erector Spinae Plane Block for postoperativ analgesi i øvre GI Laparoscopy Surgeries: Et prospektivt, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg (ESP)

Forskningsforslag og betydning Postoperativ analgesi bør omfatte strategier til at reducere bivirkninger. Intravenøse analgetika anses generelt for at være tilstrækkelige til smertebehandling ved laparoskopiske operationer i øvre GI. Opioider kan dog føre til kvalme, opkastning og kløe, mens NSAID'er påvirker mave-, lever- og nyresystemer og sårheling. Reduktion af opioidbehov i den perioperative periode er blandt de nuværende mål for forbedrede genopretningsprogrammer. Målet er at reducere alle potentielle opioid-relaterede bivirkninger. Derfor reducerer multimodale analgetika inklusive regionale blokke brugen af ​​andre analgetika og reducerer derfor bivirkninger.

Formål Formålet med denne undersøgelse er at evaluere effekten af ​​Erector spinae blok (ESPB) på postoperative smerter ved øvre GI laparoskopi, som fører til både visceral og somatisk smerte.

Forskningsgennemgang I denne undersøgelse er operationerne inkluderet i øvre GI laparoskopiske operationer laparoskopisk kolecystektomi, laparoskopisk gastrectomy, laparoskopisk umblical eller epigastrisk brok reparation.

n øvre GI laparoskopi operationer er postoperativ smerte forårsaget af to årsager; den ene er somatisk smerte fra trokarindskæringerne og derudover peritoneal udspilning og diafragmairritation på grund af højt intraabdominalt tryk og CO2-insufflationer fører også til visceral smerte. Derfor skal enhver analgetisk protokol for disse operationer være effektiv på begge kilder til smerte.

Regionale blokteknikker studeret og betragtet som en del af multimodal anæstesi omfatter transversus abdominis plan blok (TAP), oblique subcostal transversus abdominis plane blok (OSTAP eller STAP) og paravertebral blok. Ud over paravertebral blokering påvirker disse teknikker kun somatisk smerte og kan derfor i nogle tilfælde være utilstrækkelige. Ultralydsguidet paravertebral blokering er en avanceret regional anæstesiteknik. Når man overvejer, at lungehinden danner en grænse for det paravertebrale rum, kan ESPB betragtes som en lettere teknik at udføre. Det er også mere sikkert, fordi nålen forbliver bag den tværgående proces. Imidlertid er non-inferioritetsundersøgelser, der sammenligner ESPB og paravertebral blokering, påkrævet. Erector Spinae Plane Block (ESPB) - først for nylig beskrevet til behandling af thorax neuropatisk smerte, er en peri-paravertebral regional anæstesiteknik, der siden er blevet rapporteret som en effektiv teknik til forebyggelse af postoperative smerter i forskellige operationer. I ESPB rapporteres lokalbedøvelse at blive indgivet i det interfasciale plan mellem den tværgående proces af hvirvlen og erector spinae-musklerne, der spredes til flere paravertebrale rum. Caserapporter har rapporteret, at ESPB påvirker både den ventrale og dorsale rami og fører til blokering af både visceral og somatisk smerte. Anatomisk dissektion indikerer, at den sandsynlige virkningsmekanisme er diffusion af lokalbedøvelse anteriort gennem bindevæv og ledbånd, der spænder over de tilstødende tværgående processer og ind i nærheden af ​​spinalnerverødderne. Dette er i overensstemmelse med andre rapporter om vellykket analgesi efter injektion i et lignende vævsplan i thorax.

Tugara et al har i deres undersøgelse vist, at ultralydsstyret bilateralt enkelt skud ESPB udført før generel anæstesi-induktion hos LC-patienter signifikant sænkede NRS i hvile i de første 3 timer og førte til mindre analgesibehov i de første 24 timer sammenlignet med en kontrolgruppe.

Metode Patienter i alderen mellem 18 og 65 år, der er planlagt til at gennemgå en øvre GI laparoskopi med en ASA-score på 1 eller 2, vil blive inkluderet i undersøgelsen. Skriftligt informeret samtykke til generel anæstesi og alle procedurer vil blive indhentet fra alle patienter. Patienter, der nægtede tilmelding eller senere anmodede om fjernelse til undersøgelsen, dem, der ikke er i stand til at give informeret samtykke og patienter med enten kontraindikationer for regionalbedøvelse, kendt allergi over for lokalbedøvelse, blødende diatese, brug af antikoagulantia eller kortikosteroider, manglende evne til at operere patientkontrolleret analgesi (PCA) system, psykiatriske lidelser eller brug af psykiatrisk medicin og konvertering til åben laparotomi vil ikke indgå i undersøgelsen.

Der vil være to grupper af patienter: kontrolgruppe (gruppe A) og ESPB gruppe (gruppe B). Ved afdelingsindlæggelse tildeles hver patient et tilfældigt ID. Simpel randomisering på operationsstuen udføres ved hjælp af den lukkede kuvert metode for at bestemme, hvilken gruppe patienten vil indgå i.

Det tilfældige ID, der er tildelt hver patient, vil blive brugt ved indsamling af alle patientdata på afdelingen postoperativt. Den anæstesiolog, der udfører den simple randomisering, vil også udføre blokeringen, men vil ikke spille nogen rolle i indsamlingen af ​​postoperative data eller dens analyse.

Generel anæstesi og kirurgisk teknik vil være den samme for begge grupper. Standard overvågningsprocedurer inkluderet pulsoximetri, elektrokardiografi og ikke-invasivt arterielt tryk vil blive udført før anæstesi. Baseline hjertefrekvenser, systolisk og diastolisk blodtryk og middelarterietryk vil blive registreret før anæstesi. Induktion udføres med propofol 2-3 mgkg-1, fentanyl 100μg og Cisatracurium 0,2 mgkg-1. 0,8-1,0 MAC sevouran og 0,05-0,1 μg/kg/min remifentanil-infusion vil blive brugt til vedligeholdelse af anæstesi. Remifentanil-dosis vil blive justeret i henhold til hæmodynamiske parametre, op til 2 μg/kg/min. Standard perioperativ intravenøs analgesiprotokol vil omfatte paracetamol 1g og Lornoxicam 16 mg. Efter afslutning af operationen vil patienterne blive ekstuberet, når TOF-forholdet på >0,9 er opnået og overført til opvågningsrummet. Lokalbedøvelse vil ikke blive anvendt på sår. Pneumoperitoneum vil blive evakueret hos alle patienter ved operationens afslutning. Alle patienter vil modtage 8 mg Dexamethason og 1 mg Granisteron som antiemtika.

Alle blokeringer udføres i siddende stilling før induktion af generel anæstesi. ESPB vil blive udført under ultralydsvejledning ved hjælp af en lineær 6- til 10-MHz ultralydssonde. Den lineære ultralydstransducer placeres i en langsgående parasagittal orientering 3 cm lateralt for T9-rygprocessen. Erector spinae-musklerne vil blive identificeret overfladisk til spidsen af ​​T9-tværgående proces. En 21-gauge 10 cm nål vil blive indsat ved hjælp af en in-plane superior-to-inferior tilgang eller en outplane-tilgang. Spidsen af ​​nålen vil blive placeret i fascieplanet på det dybe (forreste) aspekt af muskelen erector spinae. Placeringen af ​​nålespidsen vil bekræftes af synlig væskespredning, der løfter erector spinae-muskelen fra den knogleskygge af den tværgående proces på ultralydsbilleddannelse. I alt 10-15 ml 0,2 % ropivacain vil blive injiceret på hver side.

Den numeriske vurderingsskala (NRS) vil blive brugt til at evaluere postoperativ smerte. NRS er en segmenteret numerisk version af den visuelle analoge skala (VAS), hvor en respondent vælger et helt tal (0-10 heltal), der bedst afspejler intensiteten af ​​hans/hendes smerte. Det betragtes som et endimensionelt mål for smerteintensitet hos voksne. Den 11-punkts numeriske skala går fra '0', der repræsenterer den ene smerteekstremitet ("ingen smerte") til '10', der repræsenterer den anden smerteekstremitet ("smerte så slem som du kan forestille dig" eller "værst tænkelig smerte"). Ændringer i NRS i hvile og ved bevægelse vil blive registreret med intervaller.

Alle patienter vil blive fulgt ved hjælp af en standardiseret postoperativ analgesiprotokol, som inkluderer morfin-PCA. Morfin i en koncentration på 1mg/ml er inkluderet i vores PCA-protokol (samlet volumen 100mL.) PCA'er vil blive indstillet som ingen basal infusion og 1 mg bolusdoser med en 10 minutters lock-out tid. PCA vil blive påbegyndt, når patienten ankommer til opvågningsrummet. Til redningsanalgesi i løbet af den første time på opvågningsstuen vil 2 mg morfin blive brugt, hvis NRS≥4/10. Doseringen gentages hvert 20. minut, hvis NRS > 4/10. Paracetamol 1g / 8t vil blive brugt under afdelingsopfølgningen. Hvis NRS < 2 og patienten nægter smertestillende medicin, vil denne dosis blive sprunget over. Som redningsanalgesi i tilfælde af smertescore≥4/10 på NRS i løbet af 1-24 timer, udføres Lornoxicam 16 mg IV. Hvis smerten forbliver på samme niveau i den efterfølgende 1-times periode tilsættes Morfin 2 mg IV. Patienten vil modtage 1 mg Granisetron IV, hvis klager over kvalme/opkastning.

Primære udfaldsmål ved påbegyndelse af undersøgelsen vil være NRS smertescore ved 18. time postoperativt både i hvile og ved hoste. Sekundære udfaldsmål vil være rutinemæssig (paracetamol eller morfin PCA) eller brug af rednings-analgetika inden for de første 24 timer. Ud over de ovennævnte mål vil NRS smertescore måles ved andre tidsintervaller som 30 minutter, 1 time, 2 timer, 6 timer, 12 timer og 24 timer postoperativt. Også skuldersmerter i løbet af de første 24 timer og tilstedeværelse af postoperativ kvalme og opkastning vil blive noteret. Sværhedsgraden af ​​både kvalme og sedation vil blive vurderet af patienter på en 4-punkts skala (ingen, mild, moderat og svær). Sygeplejersker vil notere eventuelle opkastninger på opvågningsstuen eller på afdelingen. Endelig vil antallet af patienter, der får Granisetron, blive registreret.

Nulhypotesen for vores undersøgelse er, at der ikke er nogen forskel i smertescore mellem ESPB og en kontrolgruppe, der modtager standard analgetisk regime hos patienter, der gennemgår øvre GI laparoskopiske operationer.

Til beregning af prøvestørrelse brugte vi undersøgelsen af ​​Tugara et al (16) udført på laparoskopisk kolecystektomi med poolet standardafvigelse på 0,725 og fejlmargin (d) som 0,6 enheder på NRS-skala ved α=0,05 og effekt 80 %.

Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af formlen n = 2 (Zα + Zβ) 2 X σ2/d2

hvor Zα = 1,96 ( 95 % konfidensinterval), Zβ = 0,84 ( 80 % power), σ = 0,725, d = 0,6 Prøvestørrelse beregnet ud fra denne formel kom ud til at være 22 i hver gruppe, og med 10 % frafald/nedslidning var 25 patienter i hver gruppe.

SPSS 16.0 Statistisk pakkeprogram (SPSS, Chicago, IL, USA) vil blive brugt til statistisk analyse. Beskrivende statistik vil blive udtrykt som middel ± standardafvigelse. Univariat analyse sammenligne i grupper betyder at bruge en 2-stikprøve, uafhængig t-test, der antager lige store varianser for kontinuerte variable. For data uden normal fordeling vil Mann Whitney U-test blive udført. Forhold vil blive sammenlignet med Chi-Square. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af Fisher eksakte test. En p-værdi på

.