고위험 환자의 조기 결장암에 대한 내시경 및 복강경 복합 수술(CELS)

고위험 환자의 조기 대장암에 대한 내시경 및 복강경 복합 수술(CELS)

수사관 Morten Frederik Schlaikjær Hartwig

지역 연구 그룹 Ismael Gögenur Lasse Bremholm Hansen Mustafa Bulut Rasmus Dahlin Bojesen Jens Ravn Eriksen Susanne Eiholm Mads Klein Morten Rasmussen Bo Rud

국제 연구 그룹 Phil Quirke Scarlet Brockmoeller

배경 대장암은 유럽에서 두 번째로 흔한 암이며 전 세계적으로 세 번째로 흔한 암입니다. 결장직장암 선별 프로그램의 도입으로 조기 암(T1-T2)의 발견 및 발생률이 증가했습니다. 초기 암은 증상이 있는 환자의 25%와 비교하여 스크리닝 프로그램에 있는 환자의 54%에서 나타납니다.

선택적인 대장직장 수술 후 사망률은 2.5-6% 범위이며 T-병기에 관계없이 고령자 및 허약한 환자의 경우 증가합니다. 전국적으로 이환율은 16%이며, 이 환자의 약 절반이 재수술이 필요합니다. 노인 환자는 1년 생존율이 감소하여 암 특이적 생존율이 감소했습니다. 수술 후 이환율은 재발에 관계없이 3년 무병 생존율과 전체 5년 생존율을 감소시킵니다. 또한 수술 후 장 기능의 변화, 만성 통증 및 삶의 질 저하가 많은 환자에게 영향을 미칩니다.

환자의 허약함을 평가하기 위해 다양한 채점 시스템이 존재합니다. 연구에 따르면 노쇠의 정의에 관계없이 환자는 불리한 결과가 발생할 위험이 더 높습니다. 성능 상태(PS)는 허약함을 평가하기 위한 간단하고 사용하기 쉬운 점수 시스템입니다. DCCG의 데이터는 수행 상태가 대장암 수술 후 수술 후 합병증 및 사망과 독립적으로 연관되어 있으며 수행 점수 증가와 "용량-반응" 관계가 있어 1년 사망률 증가로 이어진다는 것을 보여주었습니다.

림프절 전이의 위험은 T1 및 T2 결장암의 경우 각각 8.6% 및 22%이며 종양의 여러 조직병리학적 특성에 따라 다릅니다. 이러한 조직병리학적 고위험 특징에는 낮은 종양 분화, 림프혈관 침습 및 높은 등급의 종양 발아가 포함됩니다. 이러한 특징의 존재는 독립적으로 림프절 전이의 위험 증가와 관련이 있습니다. T1 또는 T2 종양에 고위험 특징이 없는 경우 림프절 전이의 위험은 각각 1.2% 및 3.8%인 것으로 보고되었습니다.

2017년 덴마크 대장암 그룹(DCCG) 연례 보고서에 따르면 253개의 T1 및 325개의 T2 대장암이 있었습니다. 이 중 각각 84.3%와 82.9%의 N0가 있었습니다. 이는 초기 대장암 환자의 대다수(즉, T1 및 T2)는 종양 절제 외에 추가적인 종양 절제의 이점이 없습니다.

초기 결장암에서 림프절 전이의 위험이 낮고 이환율과 사망의 상당한 위험으로 인해 종양의 국소 절제는 선택된 고위험 환자에서 선택 사항이 될 수 있습니다(최종 병리학적 평가에서 높은 림프절 전이가 있는 경우 후속 장 절제술) -위험 조직병리학적 특성).

복합 내시경 및 복강경 수술(CELS)은 분절 절제 없이 대장의 대규모 국소 절제를 가능하게 하는 새로운 하이브리드 절차입니다. EMR(Endoscopic Mucosal Resection)과 같은 고급 내시경 기술만으로는 절제할 수 없는 큰 양성 폴립의 국소 절제를 위해 일부 센터에서 사용됩니다.

CELS 시술 내시경 및 복강경 복합 수술은 동시 복강경 뷰를 통한 다양한 내시경 시술과 동시 내시경 뷰를 통한 복강경 시술을 다룹니다. 우리 연구에서 우리는 절제 생검인 내시경적 시야에 의해 안내되는 복강경 절제술에 전적으로 초점을 맞춥니다.

이 절차의 주요 외과적 장점은 결장을 내부 및 외부에서 동시에 볼 수 있다는 것입니다. 복강경 접근법은 결장의 조작 및 동원을 가능하게 하는 반면, 내시경 보기는 절제가 완전하고 회장판막과 겹치거나 협착증을 일으키지 않는다는 것을 보장합니다.

기존의 분절 종양 결장 절제술과 비교하여 CELS 절제술은 최소 침습 절차이며 수술 스트레스 반응을 감소시키는 것으로 추정됩니다. RCT는 CELS를 오른쪽 hemicolectomy와 비교하여 수술 시간 단축, 정맥 수액 치료 감소, 대변 통과 시간 단축 및 체류 기간 단축을 보여주었습니다.

CELS 절차는 내시경 절제술에 적합하지 않은 양성 병변이 있는 환자를 대상으로 한 후향적 및 전향적 무작위 시험 모두에서 평가되었으며 합병증 발생률은 비슷하지만 회복 기간이 짧고 비용이 저렴한 안전한 절차인 것으로 나타났습니다. 문제는 CELS 시술이 양성 종양에서와 같이 악성 종양에서도 안전한 절제술인지 여부입니다.

본 연구는 CELS가 동반이환 및 노쇠로 인해 기존의 절제술 후 수술 이환율 및 사망 위험이 높은 초기 대장암으로 진단된 환자에게 사용될 수 있는지를 보여주기 위해 고안되었습니다.

목표 이 연구의 주요 목표는 초기 결장암으로 CELS 절제술을 받은 고위험 환자의 타당성과 안전성을 평가하는 것입니다.

방법 이것은 외과, 질랜드 대학 병원, Herlev 대학 병원, Hvidovre 대학 병원 및 Bispebjerg 대학 병원에서 수행된 비무작위 전향적 타당성 연구입니다.

데이터는 easytrial.net에서 온라인으로 수집 및 저장됩니다. 물리적으로 뉴질랜드 대학 병원 외과에서.

통계적 힘 분석 우리는 25명의 초기 대장암 고위험 환자를 연구에 포함시킬 계획입니다. 임상 종양 단계 및 동반이환 평가에 관한 DCCG의 데이터를 기반으로 덴마크의 설명된 지역에서 연간 150명의 적격 환자를 예상합니다. 연구의 타당성을 위해서는 결장 전체에 걸쳐 종양 위치가 다른 환자를 포함해야 합니다. 우리는 이것이 25명의 환자들과 함께 얻어질 것이라고 믿습니다.

이 연구는 2020년 1월 3일에 시작되었으며 2022년 2월 28일에 종료될 예정입니다.

환자 선택

환경:

환자는 대장 내시경 검사에서 국소 내시경 치료에 부적합한 결장 병변이 발견되어 내시경적 암이 의심되거나 조직학적 진단이 있는 경우 외과로 의뢰되었습니다. 일반적인 병기는 흉부와 복부의 조영 증강 CT 스캔으로 수행됩니다. 환자는 첫 외래 방문 전에 MDT(다학제적 팀) 회의에서 논의됩니다. MDT는 최종적으로 환자가 CELS 절제 대상인지 여부를 결정합니다. Herlev, Hvidovre 및 Bispebjerg 대학 병원에 포함된 환자들은 Køge에서 열리는 MDT 회의에서 재평가됩니다. 여기에서 환자가 CELS 절제술에 적합한지 최종적으로 결정됩니다.

환자가 포함 기준을 충족하면 임상 시험에 대해 구두로 그리고 의료 보조원 또는 컨설턴트가 서면 정보로 환자에게 알립니다. 환자는 외래 방문에서 결정된 절차를 위해 예약되고 준비됩니다.

그 후 환자는 주요 조사관 중 한 명과 연락을 취하고 더 자세한 정보를 제공받을 것입니다. 정보에 입각한 동의는 "정보에 입각한 동의를 얻기 위한 지침"에 설명된 대로 환자가 서명합니다.

환자가 참여를 원하지 않는 경우 환자는 지역 병원에서 표준 절차를 위해 예약됩니다.

CELS 절차 전신 마취 도입 후 구위관과 폴리 카테터를 배치합니다. 결장 내시경을 삽입한 후 복부를 멸균 방식으로 덮습니다. 그런 다음 제대 카메라 포트를 삽입하고 종양의 위치에 따라 추가 포트를 배치합니다. 표준 항생제 예방은 정맥 주사로 투여됩니다.

종양은 내시경 의사가 식별합니다. 60mm. endo-GIA를 삽입하고 종양을 절제하여 복강 내 백에 넣고 제대 포트를 통해 제거합니다. 절제는 충분성과 지혈을 보장하기 위해 관내 및 외부에서 평가됩니다.

결장 내시경은 동시 흡입 제거와 ​​함께 철회됩니다. 추가 복강경 포트를 제거하고 지혈을 관찰하는 동안 절개를 닫습니다.

수술 후 환자는 강화된 회복 환경에서 외과 병동으로 보내집니다. 환자는 대장직장 외과 의사의 평가 후 일반적으로 당일 또는 다음날 퇴원합니다.

환자는 종양의 병리학적 평가를 받고 추가 치료 또는 후속 조치를 알리고 일정을 잡기 위해 외과 외래 환자 단위로 보내집니다.

30일 및 90일 후, 후속 인터뷰를 위해 주임 조사관이 환자에게 전화로 연락할 것입니다.

병리학적 평가 CELS 절제 후, 종양은 보존되지 않고 전체 절제된 악성 종양 표본으로 뉴질랜드 로스킬데 대학 병원 병리과로 보내집니다. 여기에서 전체 표본으로 주조되고 관련 슬라이드로 절단되어 평가됩니다. 병리학 적 준비 및 평가 절차는 이미 클리닉 표준 운영 절차에서 구현됩니다. 종양 평가 후, 종양은 "고위험" 또는 "저위험"으로 정의됩니다. 이것은 환자의 후속 조치 및 치료를 정의합니다. (자세한 내용은 "환자 흐름도" 참조).

25명의 환자를 모두 포함시켰을 때 Philip Quirke 교수와 Scarlet Brockmoeller 박사의 재평가를 위해 종양 슬라이드를 스캔하여 가짜 익명의 사진으로 Leeds University 병리과로 보냅니다.

병리학적 평가는 "합의"로 평가됩니다. 뉴질랜드 대학병원 로스킬데 병리과에서 합의가 이루어지지 않을 경우 최종 결정을 내립니다.

저위험 조직 병리학을 가진 CELS 환자는 3개월 및 12개월 후 대장내시경 검사, 6, 12 및 36개월의 CT 스캔 및 3개월 후 순환 종양 세포 DNA(CT-DNA)에 대한 혈액 샘플링으로 구성된 감시 대기(WW) 프로그램을 따를 것입니다. 6, 12, 36개월. 이는 국소 절제된 악성 용종에 대한 후속 프로그램보다 강도가 높습니다. 1년 후에는 환자가 75세가 될 때까지 5년마다 대장내시경 검사를 받게 됩니다.

조직병리 위험이 높은 CELS 환자는 표준 절제술을 받은 후 DCCG에서 정의한 결장암에 대한 일반 대조군에 배치됩니다.

기술 및 실제 경험 뉴질랜드 대학 병원 Køge의 외과 부서는 양성 병변에 대해 매달 정기적으로 CELS 절차를 수행합니다. 현재 70개 이상의 CELS 절차가 부서에서 수행되었습니다.

이 부서는 여러 분야의 팀 회의에서 CELS 운영 가능성을 평가한 경험이 2년 이상 있습니다.

위험 및 부작용 양성 병변에 대한 CELS에 관한 문헌은 약 5%의 일반적인 합병증 위험을 보여줍니다. 이것은 의료 및 수술 합병증을 모두 다룹니다. 가장 흔한 합병증은 폐렴과 요로 감염입니다. 수술 합병증 중 상처/항구 부위 감염이 가장 빈번합니다. 장 절제 또는 피부 절개로 인한 출혈 및 스테이플링 불충분으로 인해 복강 내 농양 형성이 보고되었습니다.

CELS 절차는 안전하고 위험도가 낮은 절차로 간주됩니다.

안전성 문제 양성 병변과 관련하여 문헌에서는 국소 재발 위험이 0-13%라고 보고했습니다. CELS 기술을 이용한 악성 절제술의 재발을 보고한 연구는 없습니다. 종양 절제술의 안전성은 이 연구에서 매우 중요합니다. 연구에 앞서 독립적인 안전 위원회가 2명의 외부 외과의와 1명의 외부 병리학자로 구성됩니다. R1/R2 섹션 또는 심각한 합병증(Clavian-Dindo≥3b)이 있는 모든 환자는 연구 종료 논의와 관련하여 위원회에서 평가됩니다. 병리학자는 검체를 2차 소견으로 검토합니다. 외과의는 적절한 치료를 보장하기 위해 CELS 절제, 수술 절차 및 수술 후 치료 결정의 근거를 평가할 것입니다. 평가는 1차 조사관이 조정합니다.

4명 이상의 환자가 R1/R2 절제술을 받은 경우 연구는 자동으로 종료되거나 선암종으로 3회 이상의 국소 재발이 발생하면 연구가 종료됩니다.

관점 본 연구가 CELS가 안전하고 실행 가능한 치료법임을 입증하면 다음 연구는 고위험 환자에서 그 효능을 입증하기 위한 무작위 대조 시험이 될 것입니다. 맞춤형 수술 원칙에 따라 고위험 이환율과 조기 대장암 환자의 미래 치료법이 될 수 있습니다.

결과의 보급 결과는 주요 내시경 및 수술 회의와 국내외 관련 학회에서 발표될 것입니다. 연구 결과는 Morten Hartwig를 첫 번째 저자로 하는 국제 피어 리뷰 과학 저널에 게재하기 위해 제출됩니다. 모든 공동 저자는 밴쿠버 규칙을 준수합니다.

윤리적 측면 이 연구는 국립 보건 연구 윤리 위원회(Den Nationale Videnskabsetiske Komité)(SJ-795)의 승인을 받았으며 데이터 보호 기관(Datatilsynet)에 보고되었습니다. 이 연구는 www.clinicaltrials.gov에 등록되어 있습니다. 연구 피험자는 연구에 포함되기 전에 서면 및 구두 정보를 기반으로 정보에 입각한 동의를 제공해야 합니다. 참가자는 연구 수행 중에 발생할 수 있는 부작용, 위험 또는 계획되지 않은 사건에 대해 알립니다. 최소한의 위험은 향후 환자 치료에 대한 잠재적 영향보다 더 중요할 것입니다. 연구는 참가자의 정신적, 육체적 무결성과 관련하여 수행됩니다.

참가자로부터 정보에 입각한 동의를 얻기 위한 지침 연구 피험자의 충분한 정보에 입각한 서명된 동의는 시험에 포함되기 위한 필수 기준입니다. 프로젝트를 자세히 설명할 수 있는 자격을 갖춘 수석 조사관 또는 기타 의료 담당자가 연구에 대한 각 후보자에게 서면 및 구두 정보를 제공합니다. 환자는 다른 사람(예: 간병인, 친척)이 인터뷰에 참석해야 합니다. 원활한 소통을 위해 면접은 개별실에서 진행됩니다. 프로젝트에 대한 자세한 정보는 예측 가능한 위험 및 부작용, 연구에 대한 예상 결과 및 이점과 함께 프로젝트에 대한 읽기 쉬운 프레젠테이션을 포함하여 인터뷰에서 구두 및 서면 형식으로 다루어집니다.

피험자는 동의하기 전에(24-48시간) 약간의 숙고 시간을 가질 수 있으며, 규정된 시간 제한이 환자의 일상적인 임상 조사 및 치료를 방해하지 않도록 주의해야 합니다.

스폰서 이 연구 프로젝트는 DMSc의 Ismail Gögenur, MD가 시작했습니다. 이 연구는 지역 및 국가 기금을 통해 자금을 조달할 것입니다.