ハイリスク患者における早期結腸癌に対する内視鏡および腹腔鏡手術の併用（CELS）

ハイリスク患者の早期結腸癌に対する内視鏡および腹腔鏡手術の併用（CELS）

捜査官モーテン・フレデリック・シュライクジャー・ハートウィグ

地元の研究グループ Ismael Gögenur Lasse Bremholm Hansen Mustafa Bulut Rasmus Dahlin Bojesen Jens Ravn Eriksen Susanne Eiholm Mads Klein Morten Rasmussen Bo Rud

国際研究グループ Phil Quirke Scarlet Brockmoeller

背景 結腸直腸癌は、ヨーロッパで 2 番目に多い癌であり、世界で 3 番目に多い癌です。 結腸直腸癌のスクリーニング プログラムの導入により、早期癌 (T1-T2) の検出と発生率が増加しました。 早期がんは、症状のある患者の 25% と比較して、スクリーニング プログラムの患者の 54% に見られます。

待機的結腸直腸手術後の死亡率は 2.5 ～ 6% の範囲であり、T ステージに関係なく、高齢者や虚弱な患者では増加します。 全国的な罹患率は 16% で、これらの患者の約半数が再手術を必要としています。 高齢患者の 1 年生存率は低下しており、癌特異的生存率の低下につながっています。 術後の罹患率は、再発に関係なく、3 年無病生存率の低下と全 5 年生存率の低下につながります。 さらに、術後の腸機能の変化、慢性疼痛、生活の質の低下が多くの患者に影響を与えます。

患者の脆弱性を評価するために、多数の異なるスコアリング システムが存在します。 フレイルのどの定義が使用されているかに関係なく、患者は有害な転帰を発症するリスクが高いことが研究により示されています。 パフォーマンス ステータス (PS) は、脆弱性を評価するためのシンプルで使いやすいスコアリング システムです。 DCCG のデータは、パフォーマンス ステータスが結腸直腸癌の手術後の合併症および死亡と独立して関連していること、およびパフォーマンス スコアの増加と 1 年死亡率の上昇につながる「用量反応」関係があることを示しています。

リンパ節転移のリスクは、T1 および T2 結腸癌でそれぞれ 8.6% および 22% であり、腫瘍のいくつかの組織病理学的特徴に依存します。 これらの組織病理学的な高リスクの特徴には、低腫瘍分化、リンパ管浸潤、高悪性度腫瘍出芽が含まれます。 これらの特徴の存在は、リンパ節転移のリスク増加とは独立して関連しています。 T1 または T2 腫瘍に高リスクの特徴がない場合、リンパ節転移のリスクはそれぞれ 1.2% および 3.8% であると報告されています。

2017 年のデンマーク結腸直腸がんグループ (DCCG) の年次報告によると、253 の T1 および 325 の T2 結腸がんがありました。 これらのうち、それぞれ 84.3% と 82.9% の N0 がありました。 これは、早期結腸がん患者の大多数（すなわち. T1 および T2) には、腫瘍切除以外の追加の腫瘍切除の利点はありません。

初期の結腸癌ではリンパ節転移のリスクが低く、罹患率と死亡率のリスクが高いため、選択された高リスク患者では腫瘍の局所切除が選択肢となり得ます (最終的な病理学的評価で高転移の存在が示された場合は、その後の腸切除を伴う)。 -リスク組織病理学的特徴)。

内視鏡と腹腔鏡を組み合わせた手術 (CELS) は、部分切除を行わずに結腸の大規模な局所切除を可能にする新しいハイブリッド手術です。 これは、内視鏡的粘膜切除術（EMR）などの高度な内視鏡技術だけでは切除できない大きな良性ポリープの局所切除のために一部のセンターで使用されています。

CELS 手術 内視鏡と腹腔鏡を組み合わせた手術は、腹腔鏡を同時に見る内視鏡手術と内視鏡を同時に見る腹腔鏡手術のさまざまな手術をカバーしています。 私たちの研究では、内視鏡ビューによって導かれる腹腔鏡切除 - 切除生検のみに焦点を当てています。

この手順の主な外科的利点は、管腔内および管外で同時に結腸を見ることができることです。 腹腔鏡アプローチにより、結腸の操作と動員が可能になりますが、内視鏡ビューにより、切除が完了し、回腸弁に重なったり、狭窄が生じたりしないことが保証されます。

従来のセグメント腫瘍結腸切除と比較して、CELS切除は低侵襲手術であり、外科的ストレス反応の減少につながると考えられています。 RCT は、CELS を右側半結腸切除術と比較し、手術時間の短縮、静脈内輸液治療の減少、排便時間の短縮、入院期間の短縮を示しました。

CELS 手順は、内視鏡的切除に適さない良性病変を有する患者を対象としたレトロスペクティブおよびプロスペクティブ無作為化試験の両方で評価されており、同等の合併症率で安全な手順であることが示されていますが、回復期間が短く、コストが低いことが示されています。 問題は、CELS 手術が良性腫瘍の場合と同様に、悪性腫瘍の安全な切除であるかどうかです。

本研究は、早期結腸癌と診断され、併存疾患と脆弱性による従来の切除後の手術罹患率と死亡率のリスクが高い患者に CELS を使用できるかどうかを示すために設計されています。

目的 この研究の主な目的は、早期結腸癌を伴う CELS 切除で治療された高リスク患者の実現可能性と安全性を評価することです。

方法 これは、外科、ジーランド大学病院、ヘルレブ大学病院、Hvidovre 大学病院、および Bispebjerg 大学病院で実施された非無作為化前向き実行可能性研究です。

データは収集され、オンラインで easytrial.net に保存されます。 物理的には、ジーランド大学病院の外科で。

統計的検出力分析 早期結腸癌の高リスク患者 25 人を研究に含める予定です。 臨床腫瘍病期と併存疾患の評価に関する DCCG のデータに基づいて、デンマークの記載された地域で年間 150 人の適格患者を予想しています。 この研究の実現可能性には、結腸全体で異なる腫瘍位置を持つ患者を含める必要があります。 これは 25 人の患者で得られると考えています。

この調査は 2020 年 1 月 3 日に開始され、2022 年 2 月 28 日に終了する予定です。

患者の選択

設定:

患者は、結腸内視鏡検査で局所内視鏡治療に適さない結腸の病変が明らかになり、内視鏡による癌の疑いがあるか、組織学的診断があるため、外科部門に紹介されました。 通常の病期分類は、胸部と腹部の造影 CT スキャンで実施されます。 患者は、最初の外来受診の前に、MDT (集学的チーム) 会議で話し合います。 MDT は、患者が CELS 切除の候補であるかどうかを最終的に決定します。 Herlev、Hvidovre、および Bispebjerg 大学病院に含まれる患者は、Køge での MDT 会議で再評価されます。 ここで最終的に患者が CELS 切除に適しているかどうかが決定されます。

患者が選択基準を満たしている場合、患者は臨床試験について口頭で通知され、医療アシスタントまたはコンサルタントから書面による情報が提供されます。 患者は予約され、外来で決定された手順の準備ができています。

その後、患者は主治医の 1 人から連絡を受け、より詳細な情報を提供されます。 インフォームド コンセントは、「十分なインフォームド コンセントを取得するためのガイドライン」で説明されているように、患者によって署名されます。

患者が参加を希望しない場合、患者は地域の病院で標準的な手順に予約されます。

CELS手順 全身麻酔導入後、経口胃管とフォーリーカテーテルを留置します。 結腸内視鏡の導入後、腹部は無菌的に覆われます。 次に、臍カメラポートが挿入され、腫瘍の位置に応じて追加のポートが配置されます。 標準的な抗生物質による予防は、静脈内投与されます。

腫瘍は内視鏡医によって特定されます。 60mmです。 endo-GIA が挿入され、腫瘍が切除され、腹腔内のバッグに入れられ、へその緒を通して取り出されます。 切除は、管腔内および管腔外で評価され、充足と止血が確実に行われます。

大腸内視鏡は、同時の脱気と同時に引き込まれます。 追加の腹腔鏡ポートが除去され、止血が観察されている間、切開が閉じられます。

手術後、患者は強化された回復設定で外科病棟に送られます。 患者は、結腸直腸外科医による評価の後、典型的には同日または翌日に退院する。

患者は、腫瘍の病理学的評価を受け、さらなる治療またはフォローアップを通知およびスケジュールするために、外科外来ユニットに紹介される。

30 日後および 90 日後、追跡調査のため、患者は主治医から電話で連絡を受けます。

病理学的評価 CELS 切除後、腫瘍は保存せずに悪性腫瘍標本として、全切除としてジーランド大学ロスキレ大学病理学科に送られます。 ここでは、標本全体として鋳造され、関連するスライドにカットされ、これらが評価されます。 病理学的準備と評価の手順は、診療所の標準操作手順で既に実装されています。 腫瘍の評価後、腫瘍は「高リスク」または「低リスク」として定義されます。 これにより、患者のさらなるフォローアップと治療が定義されます。 （詳しくは「患者様の流れ」をご覧ください）。

25 人の患者全員を含めると、腫瘍のスライドがスキャンされ、疑似匿名化された写真としてリーズ大学の病理学科に送られ、Philip Quirke 教授と Scarlet Brockmoeller 博士による再評価が行われます。

病理学的評価は、ここでは「コンセンサス」として評価されます。 合意が得られない場合は、ジーランド大学ロスキレ大学病理部が最終決定を行います。

組織病理学的リスクが低い CELS 患者は、3 か月後と 12 か月後の大腸内視鏡検査、6 か月、12 か月、36 か月後の CT スキャン、3 か月後の循環腫瘍細胞 DNA (CT-DNA) の採血からなる注意深い待機 (WW) プログラムに従います。 6ヶ月、12ヶ月、36ヶ月。 これは、局所切除された悪性ポリープのフォローアップ プログラムよりも強力です。 1年後、大腸内視鏡検査は患者が75歳に達するまで5年ごとに行われます。

高リスクの組織病理学を有するＣＥＬＳ患者は、標準的な切除に紹介され、その後、ＤＣＣＧによって定義された結腸癌の通常の対照群に入れられる。

技術的および実践的経験 ジーランド大学病院ケーゲの外科部門は、良性病変に対して毎月定期的に CELS 処置を行っています。 現在、当科では70件以上のCELS手術が行われています。

この部門は、学際的なチーム会議での CELS 操作性の評価に関して 2 年以上の経験があります。

リスクと副作用 良性病変に対する CELS に関する文献によると、一般的な合併症のリスクは約 5% です。 これは、内科的および外科的合併症の両方をカバーしています。 最も頻繁な合併症は、肺炎と尿路感染症です。 外科的合併症のうち、創傷/ポート部位の感染が最も頻繁に起こります。 腸切除または皮膚切開からの出血、および腹腔内膿瘍形成につながるステープル不全が報告されています。

CELS 手順は、安全でリスクの低い手順と見なされます。

安全性の問題 良性病変に関しては、文献では局所再発のリスクが 0 ～ 13% であると報告されています。 CELS 法による悪性腫瘍切除の再発を報告した研究はありません。 腫瘍切除の安全性は、この研究において非常に重要です。 研究の前に、独立した安全委員会が 2 人の外部外科医と 1 人の外部病理学者によって形成されます。 R1 / R2セクションまたは重度の合併症（Clavian-Dindo≧3b）を有するすべての患者は、研究の終了に関する議論に関して委員会で評価されます。 病理学者は、セカンドオピニオンとして標本を確認します。 外科医は、適切な治療を確実にするために、CELS切除、外科的処置、および術後治療の決定の根拠を評価します。 評価は主治医によって調整されます。

4 人以上の患者が R1/R2 切除を受けた場合、研究は自動的に終了します。または、腺癌の局所再発が 3 回以上発生した場合、研究は終了します。

展望 この研究により、CELS が安全で実行可能な治療法であることが証明された場合、次の研究は、高リスク患者におけるその有効性を証明するためのランダム化比較試験になります。 これは、個別化手術の原則に従った、リスクの高い罹患率と早期結腸がんの患者の将来の治療になる可能性があります。

結果の普及 結果は、主要な内視鏡検査および外科会議、および国内および国際的な関連会議で発表されます。 研究結果は、Morten Hartwig を筆頭著者として、国際的な査読付き科学雑誌に掲載される予定です。 すべての共著者は、バンクーバーの規則に従います。

倫理的側面 この研究は、国家健康研究倫理委員会 (Den Nationale Videnskabsetiske Komité) (SJ-795) によって承認され、データ保護庁 (Datatilsynet) に報告されます。 この研究は www.clinicaltrials.gov に登録されています。 研究対象は、研究に含める前に、書面および口頭の情報に基づいて、インフォームドコンセントを提供する必要があります。 参加者は、研究の実施中に発生する可能性のある副作用、リスク、または予定外のイベントについて通知されます。 最小限のリスクよりも、将来の患者ケアへの潜在的な影響の方が重要です。 研究は、参加者の精神的および身体的完全性に関して実施されます。

参加者からインフォームド コンセントを取得する際のガイドライン 十分な情報を得た上で、研究対象者から署名された同意を得ることは、治験に参加するための重要な基準です。 書面および口頭の両方の情報が、主任研究者またはプロジェクトを詳細に説明する資格のある他の医療関係者のいずれかによって、研究の各候補者に提供されます。 患者は、2 人目の人物が存在する可能性があることを知らされます (例: 介護者、親戚）が面接に同席すること。 コミュニケーションが途切れることのないよう、面接は個室で行います。 プロジェクトに関する詳細な情報は、面接時に口頭および書面でカバーされます。これには、プロジェクトの予測可能なリスクと副作用、期待される結果、および研究の利点を含むプロジェクトの読みやすいプレゼンテーションが含まれます。

被験者は、規定された制限時間が患者の日常的な臨床調査および治療を妨げないように注意しながら、同意を与える前にいくらかの熟考時間（24〜48時間）を持つ権利があります。

スポンサー この研究プロジェクトは、Ismail Gögenur, MD, DMSc によって開始されました。 この研究は、地方および国の資金を通じて資金提供されます。