Yhdistetty endoskooppinen ja laparoskooppinen kirurgia (CELS) varhaisen paksusuolensyövän hoitoon korkean riskin potilailla

Yhdistetty endoskooppinen ja laparoskooppinen kirurgia (CELS) varhaisen paksusuolensyövän hoitoon korkean riskin potilailla

Tutkija Morten Frederik Schlaikjær Hartwig

Paikallinen tutkimusryhmä Ismael Gögenur Lasse Bremholm Hansen Mustafa Bulut Rasmus Dahlin Bojesen Jens Ravn Eriksen Susanne Eiholm Mads Klein Morten Rasmussen Bo Rud

Kansainvälinen tutkimusryhmä Phil Quirke Scarlet Brockmoeller

Tausta Kolorektaalisyöpä on toiseksi yleisin syöpä Euroopassa ja kolmanneksi yleisin syöpä maailmanlaajuisesti. Kolorektaalisyövän seulontaohjelmien käyttöönotto on lisännyt varhaisten syöpien (T1-T2) havaitsemista ja ilmaantuvuutta. Varhaisia ​​syöpiä havaitaan 54 prosentilla seulontaohjelmissa olevista potilaista, kun taas oireista kärsivistä potilaista 25 prosenttia.

Elektiivisen paksusuolenleikkauksen jälkeiset kuolleisuusluvut vaihtelevat 2,5-6 %:n välillä ja kasvavat vanhuksilla ja heikkokuntoisilla potilailla T-vaiheesta riippumatta. Valtakunnallinen sairastuvuus on 16 %, ja noin puolet näistä potilaista tarvitsee uusintaleikkauksen. Iäkkäillä potilailla on vähentynyt 1 vuoden eloonjääminen, mikä on vähentänyt syöpäspesifistä eloonjäämistä. Leikkauksen jälkeinen sairastuvuus johtaa 3 vuoden taudista vapaan eloonjäämisen vähenemiseen ja 5 vuoden kokonaiseloonjäämiseen uusiutumisesta huolimatta. Lisäksi leikkauksen jälkeen muuttunut suolen toiminta, krooninen kipu ja heikentynyt elämänlaatu vaikuttavat moniin potilaisiin.

Potilaan heikkouden arvioimiseksi on olemassa lukuisia erilaisia ​​pisteytysjärjestelmiä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että riippumatta siitä, mitä heikkouden määritelmää käytetään, potilailla on suurempi riski saada haittavaikutuksia. Performance Status (PS) on yksinkertainen ja helppokäyttöinen pisteytysjärjestelmä heikkouden arvioimiseen. DCCG:stä saadut tiedot ovat osoittaneet, että suorituskyvyn tila liittyy itsenäisesti leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin ja kuolemaan paksusuolen syövän leikkauksen jälkeen ja että on olemassa "annos-vaste"-suhde ja lisääntynyt suorituskykypisteet, mikä johtaa korkeampaan yhden vuoden kuolleisuuteen.

Imusolmukemetastaasien riski on 8,6 % paksusuolensyövän T1 ja T2 kohdalla 22 %, ja se riippuu useista kasvaimen histopatologisista ominaisuuksista. Näitä histopatologisia korkean riskin piirteitä ovat alhainen kasvaimen erilaistuminen, lymfosuonten tunkeutuminen ja korkealaatuinen kasvaimen orastuminen. Näiden ominaisuuksien esiintyminen liittyy itsenäisesti lisääntyneeseen imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riskiin. Jos T1- tai T2-kasvaimella ei ole korkean riskin piirteitä, imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riskin on raportoitu olevan 1,2 % ja 3,8 %.

Danish Colorectal Cancer Groupin (DCCG) vuosiraportin mukaan vuonna 2017 T1- ja 325 T2- paksusuolensyöpää oli 253. Näistä N0:ta oli 84,3 % ja 82,9 %. Tämä osoittaa, että suurin osa potilaista, joilla on varhainen paksusuolensyöpä (esim. T1:llä ja T2:lla ei ole hyötyä lisäonkologisesta resektiosta kasvaimen leikkauksen lisäksi.

Varhaisen paksusuolensyövän pienestä imusolmukemetastaasien riskistä sekä huomattavasta sairastuvuus- ja kuolleisuusriskistä johtuen kasvaimen paikallinen leikkaus voi olla vaihtoehto valituilla korkean riskin potilailla (ja myöhemmällä suolen resektiolla, jos lopullinen patologinen arviointi osoittaa korkean -riski histopatologiset ominaisuudet).

Yhdistetty endoskooppinen ja laparoskooppinen kirurgia (CELS) on uusi hybridimenetelmä, joka mahdollistaa paksusuolen laajat paikalliset leikkaukset ilman segmentaalista resektiota. Sitä käytetään joissakin keskuksissa sellaisten suurten hyvänlaatuisten polyyppien paikallisiin resektioihin, joita ei voida leikata yksinään kehittyneillä endoskooppisilla tekniikoilla, kuten endoskooppisella limakalvoresektiolla (EMR).

CELS-menettely Yhdistetty endoskooppinen ja laparoskooppinen kirurgia kattaa erilaisia ​​endoskooppisia toimenpiteitä samanaikaisesti laparoskooppisen kuvan kanssa ja laparoskooppisia toimenpiteitä samanaikaisen endoskooppisen kuvan kanssa. Tutkimuksessamme keskitymme yksinomaan laparoskooppiseen resektioon, jota ohjataan endoskooppisella näkemyksellä - leikkausbiopsialla.

Tämän toimenpiteen tärkein kirurginen etu on kyky tarkastella paksusuolen sisä- ja ekstraluminaalisesti samanaikaisesti. Laparoskooppinen lähestymistapa mahdollistaa paksusuolen manipuloinnin ja mobilisoinnin, kun taas endoskooppinen näkymä varmistaa, että resektio on valmis, eikä se mene päällekkäin ileakläpän kanssa tai aiheuta ahtautta.

Perinteiseen segmentaaliseen onkologiseen paksusuolen resektioon verrattuna CELS-resektio on minimaalisesti invasiivinen toimenpide, jonka oletetaan johtavan vähentyneeseen kirurgiseen stressivasteeseen. RCT on verrannut CELS:ää oikeanpuoleiseen hemikolektomiaan ja osoittanut lyhyemmän toiminta-ajan, vähemmän suonensisäistä nestehoitoa, nopeampaa ulosteen poistumisaikaa ja lyhyemmän oleskelun keston.

CELS-menettelyä on arvioitu sekä retrospektiivisissä että prospektiivisissä satunnaistetuissa tutkimuksissa potilailla, joilla on hyvänlaatuisia vaurioita, jotka eivät sovellu endoskooppiseen resektioon, ja sen on osoitettu olevan turvallinen toimenpide, jolla on vertailukelpoinen komplikaatioaste, mutta lyhyempi toipumisaika ja alhaisemmat kustannukset. Kysymys kuuluu, onko CELS-menettely turvallinen resektio pahanlaatuisessa kasvaimessa, kuten hyvänlaatuisessa kasvaimessa.

Tämä tutkimus on suunniteltu osoittamaan, voidaanko CELS:ää käyttää potilailla, joilla on diagnosoitu varhainen paksusuolensyöpä ja joilla on korkea operatiivinen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riski tavanomaisen resektion jälkeen komorbiditeetin ja heikkouden vuoksi.

Tavoite Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida toteutettavuutta ja turvallisuutta varhaisen paksusuolensyövän CELS-resektiolla hoidetuilla korkean riskin potilailla.

Menetelmät Tämä on ei-satunnaistettu prospektiivinen toteutettavuustutkimus, joka on suoritettu Zealand University Hospitalin, Herlevin yliopistollisen sairaalan, Hvidovren yliopistollisen sairaalan ja Bispebjergin yliopistollisen sairaalan kirurgian osastolla.

Tiedot kerätään ja tallennetaan verkossa osoitteessa easytrial.net ja fyysisesti Zealand University Hospitalin kirurgian osastolla.

Tilastollinen tehoanalyysi Aiomme ottaa tutkimukseen mukaan 25 korkean riskin potilasta, joilla on varhainen paksusuolensyöpä. DCCG:n kliinistä kasvainvaihetta ja komorbiditeettiarvioita koskevien tietojen perusteella odotamme 150 soveltuvaa potilasta vuodessa kuvatulle Tanskan alueelle. Tutkimuksen toteutettavuus edellyttää, että otamme mukaan potilaita, joilla on eri kasvainkohtia koko paksusuolen alueella. Uskomme, että tämä saadaan aikaan 25 potilaalla.

Tutkimus on alkanut 3.1.2020 ja sen odotetaan päättyvän 28.2.2022.

Potilaan valinta

Asetus:

Potilas on lähetetty leikkausosastolle sen jälkeen, kun kolonoskopiassa on todettu paikalliseen endoskopiaan soveltumaton paksusuolen leesio ja hänellä on joko endoskopiaepäily syöpään tai histologinen diagnoosi. Tavallinen staging suoritetaan rintakehän ja vatsan kontrastitehostetulla CT-kuvauksella. Potilasta keskustellaan MDT-konferenssissa (Multidisciplinary Team) ennen ensimmäistä avohoitokäyntiä. MDT päättää lopulta, onko potilas ehdokas CELS-resektioon. Herlevin, Hvidovren ja Bispebjergin yliopistollisissa sairaaloissa mukana olevat potilaat arvioidaan uudelleen Køgen MDT-konferenssissa. Täällä lopulta päätetään, sopiiko potilas CELS-resektioon.

Jos potilas täyttää osallistumiskriteerit, potilaalle tiedotetaan kliinisestä tutkimuksesta suullisesti ja kirjallisilla tiedoilla lääkärin avustajalta tai konsultilta. Potilas on varattu ja valmisteltu ambulatoriokäynnillä päätettävään toimenpiteeseen.

Tämän jälkeen yksi päätutkijoista ottaa potilaaseen yhteyttä ja antaa tarkempia tietoja. Potilas allekirjoittaa tietoisen suostumuksen kohdassa "Ohjeet tietoisen suostumuksen saamiseksi" kuvatulla tavalla.

Jos potilas ei halua osallistua, potilas varataan aluesairaalaan normaalitoimenpiteeseen.

CELS-toimenpide Yleisanestesian käyttöönoton jälkeen asetetaan orogastrinen letku ja foley-katetri. Paksusuoliendoskoopin käyttöönoton jälkeen vatsa peitetään steriilillä tavalla. Sitten napakameran portti asetetaan paikalleen ja lisäportteja asetetaan kasvaimen sijainnin mukaan. Tavanomaista antibioottiprofylaksia annetaan suonensisäisesti.

Endoskopisti tunnistaa kasvaimen. A 60mm. endo-GIA asetetaan ja kasvain resektoidaan ja asetetaan pussiin intraabdominaalisesti ja poistetaan napaaukon kautta. Resektio arvioidaan intra- ja ekstraluminaalisesti riittävyyden ja hemostaasin varmistamiseksi.

Kolonoskooppi vedetään sisään samanaikaisesti desufflaatiolla. Ylimääräiset laparoskooppiset portit poistetaan ja viillot suljetaan samalla kun hemostaasia tarkkaillaan.

Leikkauksen jälkeen potilas ohjataan leikkausosastolle tehostetussa toipumistilassa. Potilas kotiutetaan kolorektaalikirurgin arvioinnin jälkeen tyypillisesti samana tai seuraavana päivänä.

Potilas ohjataan leikkauspoliklinikalle saamaan kasvaimen patologisen arvioinnin sekä tiedottamaan jatkohoidosta tai seurannasta ja suunnittelemaan jatkohoitoa.

30 ja 90 päivän kuluttua päätutkija ottaa potilaaseen yhteyttä puhelimitse seurantahaastattelua varten.

Patologinen arviointi CELS-resektion jälkeen kasvain lähetetään pahanlaatuisena kasvainnäytteenä ilman konservointia ja kokonaisena resektiona Zealand University Hospital Roskilden patologian osastolle. Täällä se valetaan kokonaisena näytteenä ja leikataan asiaankuuluviksi dioiksi ja nämä arvioidaan. Patologisen valmistelun ja arvioinnin menettely on jo otettu käyttöön klinikan vakiotoimintamenettelyssä. Kasvaimen arvioinnin jälkeen kasvain määritellään "korkean riskin" tai "pienen riskin". Tämä määrittelee potilaan jatkoseurannan ja hoidon. (Katso lisätietoja kohdasta "Potilaan vuokaavio").

Kun kaikki 25 potilasta on otettu mukaan, kasvainten diat skannataan ja lähetetään pseudo-anonymisoituina valokuvina Leedsin yliopiston patologian laitokselle professori Philip Quirken ja tohtori Scarlet Brockmoellerin arvioitavaksi.

Patologinen arviointi arvioidaan täten "konsensukseksi". Jos yksimielisyyttä ei saavuteta, lopullisen päätöksen tekee Zealand University Hospital Roskilden patologian osasto.

CELS-potilaat, joilla on pieni riski histopatologia, seuraavat tarkkaavaista odotusohjelmaa (WW), joka koostuu kolonoskopiasta 3 ja 12 kuukauden kuluttua, CT-skannauksista 6, 12 ja 36 kuukauden kuluttua ja verinäytteiden ottamisesta kiertävän kasvainsolun DNA:n (CT-DNA) löytämiseksi 3 kuukauden kuluttua, 6, 12 ja 36 kuukautta. Tämä on intensiivisempi kuin paikallisesti leikattujen pahanlaatuisten polyyppien seurantaohjelma. 1 vuoden kuluttua kolonoskopia tehdään 5 vuoden välein, kunnes potilas täyttää 75 vuotta.

CELS-potilaat, joilla on korkea riski histopatologia, ohjataan standardiresektioon ja sijoitetaan sen jälkeen DCCG:n määrittelemään säännölliseen paksusuolensyövän kontrolliryhmään.

Tekniset ja käytännön kokemukset Zealand University Hospital Køgen kirurginen osasto suorittaa CELS-toimenpiteitä säännöllisesti kuukausittain hyvänlaatuisille leesioille. Tällä hetkellä osastolla on tehty yli 70 CELS-toimenpidettä.

Osastolla on yli 2 vuoden kokemus CELS:n toimivuuden arvioinnista monitieteisissä tiimikonferensseissa.

Riskit ja sivuvaikutukset Hyvänlaatuisten leesioiden CELS-hoitoa koskeva kirjallisuus osoittaa, että yleinen komplikaatioriski on noin 5 %. Tämä kattaa sekä lääketieteelliset että kirurgiset komplikaatiot. Yleisin komplikaatio on keuhkokuume ja virtsatietulehdukset. Leikkauskomplikaatioista haava/porttikohdan infektio on yleisin. Verenvuotoa suolen resektiosta tai ihon viilloista ja nidonnan vajaatoimintaa, joka on johtanut vatsansisäisen paiseen muodostumiseen, on raportoitu.

CELS-menettelyä pidetään turvallisena ja vähäriskisenä menetelmänä.

Turvallisuuskysymykset Hyvänlaatuisten leesioiden osalta kirjallisuudessa on raportoitu paikallisen uusiutumisen riskin olevan 0-13 %. Missään tutkimuksessa ei ole raportoitu pahanlaatuisen resektion uusiutumista CELS-tekniikalla. Onkologisen resektion turvallisuus on tässä tutkimuksessa erittäin tärkeää. Ennen tutkimusta muodostetaan riippumaton turvallisuuskomitea, johon kuuluu 2 ulkopuolista kirurgia ja 1 ulkopuolinen patologi. Jokainen potilas, jolla on R1/R2-osio tai vakava komplikaatio (Clavian-Dindo≥3b), arvioidaan komiteassa tutkimuksen lopettamista koskevan keskustelun osalta. Patologi tarkistaa näytteen toisena lausuntona. Kirurgit arvioivat CELS-resektiopäätöksen perusteet, kirurgiset toimenpiteet ja leikkauksen jälkeinen hoito oikean hoidon varmistamiseksi. Arviointia koordinoi ensisijainen tutkija.

Jos useammalla kuin 4 potilaalla on R1/R2-resektio, tutkimus lopetetaan automaattisesti tai jos meillä on enemmän kuin 3 paikallista adenokarsinooman uusiutumista, tutkimus lopetetaan.

Näkökulmat Jos tämä tutkimus osoittaa, että CELS on turvallinen ja toteuttamiskelpoinen hoito, seuraava tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus sen tehokkuuden osoittamiseksi suuren riskin potilailla. Se voisi olla korkean riskin sairastuneiden ja varhaisen paksusuolensyövän potilaiden tulevaisuuden hoito yksilöllisen leikkauksen periaatteiden mukaisesti.

Tulosten levittäminen Tuloksia esitellään suurissa endoskopia- ja kirurgiakokouksissa sekä kansallisissa ja kansainvälisissä asiaankuuluvissa kongresseissa. Tutkimustulokset toimitetaan julkaistavaksi kansainvälisissä vertaisarvioiduissa tieteellisissä julkaisuissa Morten Hartwigin ensimmäisenä kirjoittajana. Kaikki kirjoittajat noudattavat Vancouverin sääntöjä.

Eettiset näkökohdat Tutkimuksen on hyväksynyt kansallinen terveystutkimuksen etiikkakomitea (Den Nationale Videnskabsetiske Komité) (SJ-795), ja se on raportoitu tietosuojavirastolle (Datatilsynet). Tutkimus on rekisteröity osoitteessa www.clinicaltrials.gov. Tutkittavien tulee antaa tietoinen suostumus kirjallisten ja suullisten tietojen perusteella ennen tutkimukseen osallistumista. Osallistujille tiedotetaan mahdollisista sivuvaikutuksista, riskeistä tai odottamattomista tapahtumista tutkimuksen toteuttamisen aikana. Minimaaliset riskit ovat suurempia kuin mahdolliset vaikutukset tulevaan potilaiden hoitoon. Tutkimuksessa otetaan huomioon osallistujien henkinen ja fyysinen koskemattomuus.

Ohjeet tietoisen suostumuksen saamiseksi osallistujilta Hyvin tietoinen ja allekirjoitettu suostumus tutkimushenkilöiltä on olennainen kriteeri tutkimukseen osallistumiselle. Sekä kirjalliset että suulliset tiedot antavat jokaiselle tutkimukseen osallistuvalle joko tutkimusjohtaja tai muut terveydenhuollon henkilöt, jotka ovat päteviä hankkeen yksityiskohtaiseen selittämiseen. Potilaalle kerrotaan mahdollisuudesta saada toinen henkilö (esim. hoitaja, sukulainen) olla läsnä haastattelussa. Haastattelu tapahtuu yksityisessä huoneessa keskeytymättömän viestinnän takaamiseksi. Haastattelussa käydään läpi hanketta koskevat yksityiskohtaiset tiedot suullisesti ja kirjallisesti, mukaan lukien helposti luettava esittely hankkeesta sen ennakoitavissa olevine riskeineen ja sivuvaikutuksineen, odotetuilla tuloksilla ja hyödyillä tutkimukselle.

Koehenkilöillä on oikeus harkinta-aikaan ennen suostumuksen antamista (24-48 tuntia), jolloin varmistetaan, että määrätty aikaraja ei häiritse potilaan rutiininomaisia ​​kliinisiä tutkimuksia ja hoitoja.

Sponsorit Tutkimusprojektin käynnistää Ismail Gögenur, MD, DMSc. Tutkimus rahoitetaan paikallisista ja kansallisista varoista.