Kombinált endoszkópos és laparoszkópos műtét (CELS) korai vastagbélrák kezelésére magas kockázatú betegeknél

Kombinált endoszkópos és laparoszkópos műtét (CELS) korai vastagbélrák kezelésére magas kockázatú betegeknél

Morten Frederik Schlaikjær Hartwig nyomozó

Helyi kutatócsoport Ismael Gögenur Lasse Bremholm Hansen Mustafa Bulut Rasmus Dahlin Bojesen Jens Ravn Eriksen Susanne Eiholm Mads Klein Morten Rasmussen Bo Rud

Phil Quirke Scarlet Brockmoeller nemzetközi kutatócsoport

Háttér A vastag- és végbélrák a második leggyakoribb rák Európában és a harmadik leggyakoribb rák világszerte. A vastag- és végbélrák szűrőprogramjainak bevezetése a korai rákos megbetegedések (T1-T2) fokozott észlelését és előfordulását eredményezte. A korai rákos megbetegedések a szűrőprogramokban részt vevő betegek 54%-ánál, míg a tünetekkel járó betegek 25%-ánál fordul elő.

Az elektív kolorektális műtétet követő halálozási arány 2,5-6% között mozog, és nő az idősek és a gyenge betegek esetében, függetlenül a T-stádiumtól. Országos megbetegedési arány 16%, ezeknek a betegeknek körülbelül a fele szorul ismételt műtétre. Az idős betegek 1 éves túlélése csökkent, ami csökkenti a rákspecifikus túlélést. A posztoperatív morbiditás csökkenti a 3 éves betegségmentes túlélést és a teljes 5 éves túlélést, függetlenül a kiújulástól. Ezenkívül sok beteget érint a posztoperatív megváltozott bélműködés, a krónikus fájdalom és a csökkent életminőség.

Számos különböző pontozási rendszer létezik a betegek gyengeségének értékelésére. Tanulmányok kimutatták, hogy függetlenül a törékenység definíciójától, a betegeknél nagyobb a kockázata a káros következmények kialakulásának. A Performance Status (PS) egy egyszerű és könnyen használható pontozási rendszer a gyengeség értékelésére. A DCCG adatai azt mutatják, hogy a teljesítmény állapota független összefüggésben áll a posztoperatív szövődményekkel és a vastag- és végbélrák műtét utáni halálozással, és hogy van egy "dózis-válasz" kapcsolat a megnövekedett teljesítménypontszámmal, ami magasabb 1 éves mortalitást eredményez.

A nyirokcsomó-metasztázisok kockázata 8,6%, a T1 és T2 vastagbélrák esetében 22%, és a daganat számos kórszövettani jellemzőjétől függ. Ezek a nagy kockázatú hisztopatológiai jellemzők magukban foglalják az alacsony tumordifferenciálódást, a limfovaszkuláris inváziót és a magas fokú daganatképződést. Ezen jellemzők jelenléte függetlenül összefügg a nyirokcsomó-metasztázis fokozott kockázatával. Ha egy T1 vagy T2 daganat nem rendelkezik magas kockázati jellemzőkkel, a nyirokcsomó-metasztázis kockázata 1,2%, illetve 3,8% volt.

A Danish Colorectal Cancer Group (DCCG) 2017-es éves jelentése szerint 253 T1 és 325 T2 vastagbélrák volt. Ezek közül 84,3%, illetve 82,9% volt N0. Ez azt jelzi, hogy a korai vastagbélrákban szenvedő betegek többsége (pl. A T1 és T2) a tumor kimetszése mellett nem jár további onkológiai reszekcióval.

A korai vastagbélrákban a nyirokcsomó-metasztázisok alacsony kockázata, valamint a morbiditás és mortalitás jelentős kockázata miatt a daganat lokális kimetszése választható lehet a kiválasztott magas kockázatú betegekben (utólagos bélreszekcióval, ha a végső patológiai értékelés magas szintű jelenlétét mutatja -kockázati kórszövettani jellemzők).

A kombinált endoszkópos és laparoszkópos sebészet (CELS) egy új hibrid eljárás, amely lehetővé teszi a vastagbél nagy kiterjedésű lokális kimetszését szegmentális reszekció nélkül. Egyes központokban olyan nagy, jóindulatú polipok helyi reszekciójára használják, amelyek önmagában fejlett endoszkópos technikákkal, például endoszkópos nyálkahártya reszekcióval (EMR) nem reszekálhatók.

CELS eljárás A kombinált endoszkópos és laparoszkópos sebészet számos endoszkópos eljárást fed le egyidejű laparoszkópos felvétellel és laparoszkópos eljárásokat egyidejű endoszkópos vizsgálattal. Vizsgálatunkban kizárólag az endoszkópos vizsgálattal vezérelt laparoszkópos reszekcióra - excision biopsziára - összpontosítunk.

Ennek az eljárásnak a fő műtéti előnye a vastagbél intra- és extraluminalis egyidejű megtekintésének képessége. A laparoszkópos megközelítés lehetővé teszi a vastagbél manipulálását és mobilizálását, míg az endoszkópos nézet biztosítja, hogy a reszekció teljes legyen, és ne fedje át az ileac billentyűt, és ne hozzon létre szűkületet.

A hagyományos szegmentális onkológiai vastagbélreszekcióhoz képest a CELS reszekció egy minimálisan invazív eljárás, és feltételezhetően csökkent sebészeti stresszválaszhoz vezet. Egy RCT összehasonlította a CELS-t a jobb oldali hemicolectomiával, és rövidebb műtéti időt, kevesebb intravénás folyadékkezelést, gyorsabb székletürítést és rövidebb tartózkodási időt mutatott ki.

A CELS-eljárást retrospektív és prospektív randomizált vizsgálatokban is értékelték olyan betegeken, akiknél jóindulatú elváltozások nem alkalmasak endoszkópos reszekcióra, és biztonságos eljárásnak bizonyult, összehasonlítható szövődményaránnyal, de rövidebb lábadozási idővel és alacsonyabb költségekkel. A kérdés az, hogy a CELS eljárás biztonságos reszekció-e a rosszindulatú daganatban, mint a jóindulatú daganatban.

A jelen tanulmány célja annak bemutatása, hogy a CELS alkalmazható-e olyan betegeknél, akiknél korai vastagbélrákot diagnosztizáltak, és akiknél nagy a műtéti morbiditás és mortalitás kockázata a hagyományos reszekciót követően a komorbiditás és a gyengeség miatt.

Cél A tanulmány elsődleges célja a megvalósíthatóság és a biztonságosság felmérése korai vastagbélrákban szenvedő, CELS-reszekcióval kezelt, magas kockázatú betegeknél.

Módszerek Ez egy nem randomizált prospektív megvalósíthatósági tanulmány, amelyet a Zealand Egyetemi Kórház, a Herlev Egyetemi Kórház, a Hvidovre Egyetemi Kórház és a Bispebjerg Egyetemi Kórház Sebészeti Osztályán végeztek.

Az adatokat online gyűjtjük és tároljuk az easytrial.net oldalon fizikailag pedig a Zealand University Hospital Sebészeti Osztályán.

Statisztikai teljesítményelemzés Terveink szerint 25 korai vastagbélrákban szenvedő, magas kockázatú beteget vonunk be a vizsgálatba. A DCCG klinikai daganatos stádiumra és komorbiditási felmérésekre vonatkozó adatai alapján évente 150 alkalmas betegre számítunk Dánia leírt régiójában. A tanulmány megvalósíthatósága megköveteli, hogy a vastagbélben különböző daganatos lokalizációjú betegeket is bevonjunk. Úgy gondoljuk, hogy ezt 25 beteggel sikerül elérni.

A tanulmány 2020. január 3-án kezdődött és várhatóan 2022. február 28-án ér véget.

Beteg kiválasztása

Beállítás:

A beteget a sebészeti osztályra utalták, miután a vastagbélben lokális endoszkópos kezelésre alkalmatlan elváltozást tártak fel a vastagbélben, és vagy endoszkópos daganat gyanúja merül fel, vagy szövettani diagnózis van. A szokásos staging a mellkas és a has kontrasztanyagos CT-vizsgálatával történik. A pácienst egy MDT (Multidisciplinary Team) konferencián vitatják meg, az első ambuláns vizit előtt. Az MDT végül eldönti, hogy a páciens jelölt-e a CELS-reszekcióra. A Herlev, Hvidovre és Bispebjerg Egyetemi Kórházba bevont betegeket a Køge-i MDT konferencián újraértékelik. Itt végül eldől, hogy a beteg alkalmas-e CELS-reszekcióra.

Ha a beteg megfelel a felvételi kritériumoknak, a beteget egy orvosi asszisztens vagy szaktanácsadó szóban és írásos tájékoztatással tájékoztatja a klinikai vizsgálatról. A beteget lefoglalják és felkészítik az ambuláns viziten elhatározott beavatkozásra.

Ezt követően az egyik vezető vizsgáló felveszi a kapcsolatot a pácienssel, és részletesebb tájékoztatást ad. A tájékozott beleegyező nyilatkozatot a beteg írja alá az „Irányelvek a jól tájékozott beleegyezés megszerzéséhez” részben leírtak szerint.

Ha a beteg nem kíván részt venni, a regionális kórházban a szokásos eljárásra írják elő.

CELS eljárás Az általános érzéstelenítés bevezetése után orogasztrikus szondát és foley katétert helyezünk be. A vastagbél endoszkóp bevezetése után a hasat steril módon le kell kötni. Ezután egy köldökkamera-portot helyeznek be, és további portokat helyeznek el a daganat helyének megfelelően. A standard antibiotikum profilaxist intravénásan adják be.

A daganatot az endoszkópos azonosítja. Egy 60 mm-es. endo-GIA-t helyezünk be, és a daganatot kimetsszük, és intraabdominálisan zacskóba helyezzük, és a köldöknyíláson keresztül eltávolítjuk. A reszekciót intra- és extraluminálisan értékelik, hogy biztosítsák a megfelelőséget és a vérzéscsillapítást.

A kolonoszkóp egyidejű deszufflációval visszahúzódik. A további laparoszkópos portokat eltávolítják, és a bemetszéseket bezárják, miközben vérzéscsillapítást figyelnek meg.

A műtét után a beteget fokozott gyógyulási körülmények között a sebészeti osztályra utalják. A beteget a vastag- és végbélsebész vizsgálatát követően, jellemzően még aznap vagy másnap hazaengedik.

A beteget a sebészeti ambuláns osztályra utalják a daganat kóros állapotának felmérésére, valamint a további kezelésről vagy nyomon követésről való tájékoztatásra és ütemezésre.

30 és 90 nap elteltével a vizsgálatvezető telefonon felveszi a kapcsolatot a pácienssel egy nyomon követési interjú céljából.

Patológiai értékelés A CELS-reszekciót követően a daganatot rosszindulatú daganatmintaként, konzerválás nélkül, teljes reszekcióként küldik a Zealand University Hospital Roskilde Patológiai Osztályára. Itt egy teljes mintaként öntik ki, és megfelelő tárgylemezekre vágják, és ezeket kiértékelik. A patológiás előkészítés és felmérés eljárása már a klinikák szabványos működési eljárásában is megtalálható. A daganat értékelése után a daganatot "magas kockázatú" vagy "alacsony kockázatú"-ként határozzák meg. Ez határozza meg a beteg további nyomon követését és kezelését. (Részletekért lásd a "Páciens folyamatábra" című részt).

Ha mind a 25 beteget bevontuk, a daganatok tárgylemezeit beszkenneljük, és ál-anonimizált fényképekként elküldjük a Leedsi Egyetem Patológiai Tanszékére, ahol Philip Quirke professzor és Dr. Scarlet Brockmoeller értékeli újra.

A patológiai értékelést "konszenzusként" értékeljük. Abban az esetben, ha nem születik konszenzus, a Zealand University Hospital Roskilde patológiai osztálya hozza meg a végső döntést.

Az alacsony kockázatú kórszövettani CELS-betegek éber várakozási programot (WW) követnek, amely 3 és 12 hónap után kolonoszkópiából, 6, 12 és 36 hónapos korában CT-vizsgálatból, valamint 3 után keringő tumorsejt DNS (CT-DNS) vérvételéből áll. 6, 12 és 36 hónap. Ez intenzívebb, mint a lokálisan eltávolított rosszindulatú polipok nyomon követési programja. 1 év elteltével a kolonoszkópia 5 évente történik, amíg a beteg el nem éri a 75. életévét.

A magas kockázatú kórszövettani CELS-betegeket standard reszekcióra utalják, és ezt követően a DCCG által meghatározott vastagbélrák normál kontrollcsoportjába helyezik.

Műszaki és gyakorlati tapasztalatok A Zealand University Hospital Køge sebészeti osztálya rendszeresen, havi rendszerességgel végez CELS-eljárásokat jóindulatú elváltozások esetén. Jelenleg több mint 70 CELS eljárást hajtottak végre az osztályon.

A tanszék több mint 2 éves tapasztalattal rendelkezik a CELS működőképességének felmérésében multidiszciplináris team konferenciákon.

Kockázatok és mellékhatások A jóindulatú elváltozások CELS-ére vonatkozó szakirodalom körülbelül 5%-os általános szövődménykockázatot mutat. Ez magában foglalja mind az orvosi, mind a sebészeti szövődményeket. A leggyakoribb szövődmény a tüdőgyulladás és a húgyúti fertőzések. A műtéti szövődmények közül a seb/port hely fertőzése a leggyakoribb. Beszámoltak bélreszekcióból vagy bőrmetszésekből származó vérzésről és a tűzés elégtelenségéről, ami intraabdominális tályog kialakulásához vezetett.

A CELS eljárás biztonságos és alacsony kockázatú eljárásnak tekinthető.

Biztonsági kérdések A jóindulatú elváltozások tekintetében a szakirodalom 0-13%-os lokális kiújulás kockázatáról számolt be. Egyetlen tanulmány sem számolt be rosszindulatú reszekció kiújulásáról CELS technikával. Az onkológiai reszekció biztonsága nagy jelentőséggel bír ebben a vizsgálatban. A vizsgálat előtt 2 külső sebészből és 1 külső patológusból egy független biztonsági bizottságot alakítanak ki. Minden R1/R2 metszetben vagy súlyos szövődményben (Clavian-Dindo≥3b) szenvedő beteget a bizottság értékel a vizsgálat befejezésének megvitatása céljából. A patológus második véleményként felülvizsgálja a mintát. A megfelelő kezelés biztosítása érdekében a sebészek értékelik a CELS reszekció, a műtéti eljárás és a posztoperatív kezelés döntésének alapjait. Az értékeléseket az elsődleges vizsgáló koordinálja.

Ha több mint 4 betegnél van R1/R2 reszekció, a vizsgálat automatikusan leáll, vagy ha 3-nál több lokális kiújulást tapasztalunk adenocarcinomával, a vizsgálatot leállítjuk.

Perspektívák Ha ez a tanulmány bebizonyítja, hogy a CELS biztonságos és megvalósítható kezelés, a következő vizsgálat egy randomizált, kontrollált vizsgálat lesz, amely a magas kockázatú betegeknél való hatékonyságát bizonyítja. Ez lehet a magas rizikójú és korai vastagbélrákos betegek jövőbeli kezelése a személyre szabott sebészet elveit követve.

Az eredmények terjesztése Az eredményeket jelentős endoszkópos és sebészeti értekezleten, valamint nemzeti és nemzetközi releváns kongresszusokon ismertetik. A tanulmány eredményeit nemzetközi, lektorált tudományos folyóiratokban publikálják, első szerzőként Morten Hartwigot. Minden társszerző betartja a vancouveri szabályokat.

Etikai szempontok A tanulmányt a Nemzeti Egészségügyi Kutatásetikai Bizottság (Den Nationale Videnskabsetiske Komité) (SJ-795) hagyta jóvá, és jelentették az Adatvédelmi Ügynökségnek (Datatilsynet). A vizsgálatot a www.clinicaltrials.gov oldalon regisztrálták. A kutatási alanyoknak írásos és szóbeli információk alapján tájékozott beleegyezését kell adniuk, mielőtt bevonják őket a vizsgálatba. A résztvevők tájékoztatást kapnak a vizsgálat végrehajtása során esetlegesen előforduló mellékhatásokról, kockázatokról vagy nem tervezett eseményekről. A minimális kockázatokat felülmúlják a jövőbeli betegellátásra gyakorolt ​​lehetséges következmények. A vizsgálatot a résztvevők mentális és testi épségének figyelembevételével végzik el.

Irányelvek a résztvevők tájékozott beleegyezésének megszerzéséhez A vizsgálati alanyok jól tájékozott aláírt beleegyezése elengedhetetlen feltétele a vizsgálatba való felvételnek. A vizsgálatban részt vevő minden egyes jelentkezőnek írásos és szóbeli tájékoztatást ad vagy a főkutató, vagy más egészségügyi személy, aki képes a projekt részletes ismertetésére. A beteg figyelmét felhívják egy második személy (pl. gondozó, hozzátartozó), hogy jelen legyen az interjún. Az interjú egy zárt helyiségben zajlik a zavartalan kommunikáció érdekében. A projekttel kapcsolatos részletes információk szóban és írásban az interjún kerülnek bemutatásra, ideértve a projekt könnyen áttekinthető bemutatását, előre látható kockázataival és mellékhatásaival, a kutatás várható eredményeivel és előnyeivel.

Az alanyok jogosultak némi gondolkodási időre a beleegyezés megadása előtt (24-48 óra), ügyelve arra, hogy az előírt időkeret ne zavarja a beteg rutin klinikai vizsgálatát és kezelését.

Támogatók A kutatási projektet Ismail Gögenur, MD, DMSc kezdeményezte. A tanulmányt helyi és országos alapokból finanszírozzák.