Cirugía Combinada Endoscópica y Laparoscópica (CELS) para el Cáncer de Colon Temprano en Pacientes de Alto Riesgo

Cirugía Combinada Endoscópica y Laparoscópica (CELS) para cáncer de colon temprano en pacientes de alto riesgo

Investigador Morten Frederik Schlaikjær Hartwig

Grupo de investigación local Ismael Gögenur Lasse Bremholm Hansen Mustafa Bulut Rasmus Dahlin Bojesen Jens Ravn Eriksen Susanne Eiholm Mads Klein Morten Rasmussen Bo Rud

Grupo de investigación internacional Phil Quirke Scarlet Brockmoeller

Fondo El cáncer colorrectal es el segundo cáncer más común en Europa y el tercer cáncer más común en todo el mundo. La introducción de programas de detección para el cáncer colorrectal ha resultado en una mayor detección e incidencia de cánceres tempranos (T1-T2). Los cánceres tempranos se observan en el 54 % de los pacientes en los programas de detección en comparación con el 25 % de los pacientes sintomáticos.

Las tasas de mortalidad después de la cirugía colorrectal electiva oscilan entre el 2,5 y el 6 % y aumentan en los pacientes ancianos y frágiles, independientemente del estadio T. Las tasas de morbilidad a nivel nacional son del 16 % y aproximadamente la mitad de estos pacientes requieren una nueva operación. Los pacientes de edad avanzada han disminuido la supervivencia a 1 año, lo que conduce a una disminución de la supervivencia específica del cáncer. La morbilidad posoperatoria conduce a una disminución de la supervivencia libre de enfermedad a los 3 años y a la supervivencia general a los 5 años, independientemente de la recurrencia. Además, la función intestinal alterada posoperatoria, el dolor crónico y la calidad de vida reducida afectan a muchos pacientes.

Existen numerosos sistemas de puntuación diferentes para evaluar la fragilidad del paciente. Los estudios han demostrado que, independientemente de la definición de fragilidad que se utilice, los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar resultados adversos. Performance Status (PS) es un sistema de puntuación simple y fácil de usar para evaluar la fragilidad. Los datos del DCCG han demostrado que el estado funcional se asocia de forma independiente con las complicaciones posoperatorias y la muerte después de la cirugía por cáncer colorrectal y que existe una relación de "dosis-respuesta" con una mayor puntuación de rendimiento que conduce a una mayor mortalidad a 1 año.

El riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos es del 8,6 % y del 22 % para el cáncer de colon T1 y T2, respectivamente, y depende de varias características histopatológicas del tumor. Estas características histopatológicas de alto riesgo incluyen diferenciación tumoral baja, invasión linfovascular y gemación tumoral de alto grado. La presencia de estas características se relaciona de forma independiente con un mayor riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos. Si un tumor T1 o T2 no tiene características de alto riesgo, se ha informado que el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos es del 1,2 % y del 3,8 %, respectivamente.

Según el informe anual del Danish Colorrectal Cancer Group (DCCG) en 2017, hubo 253 cánceres de colon T1 y 325 T2. De estos hubo 84,3% y 82,9% N0 respectivamente. Esto indica que la mayoría de los pacientes con cáncer de colon temprano (es decir, T1 y T2) no tienen ningún beneficio de resección oncológica adicional además de la extirpación del tumor.

Debido al bajo riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos en el cáncer de colon temprano y al riesgo sustancial de morbilidad y mortalidad, la escisión local del tumor podría ser una opción en pacientes seleccionados de alto riesgo (con resección intestinal posterior si la evaluación patológica final muestra la presencia de -Características histopatológicas de riesgo).

La Cirugía Endoscópica y Laparoscópica Combinada (CELS) es un procedimiento híbrido novedoso que permite grandes escisiones locales del colon sin resección segmentaria. Se utiliza en algunos centros para la resección local de grandes pólipos benignos que no se pueden extirpar mediante técnicas endoscópicas avanzadas solas, como la resección endoscópica de la mucosa (EMR).

El procedimiento CELS La cirugía endoscópica y laparoscópica combinada cubre una variedad de procedimientos endoscópicos con visión laparoscópica simultánea y procedimientos laparoscópicos con visión endoscópica simultánea. En nuestro estudio nos centramos exclusivamente en la resección laparoscópica guiada por visión endoscópica - una biopsia por escisión.

La principal ventaja quirúrgica en este procedimiento es la capacidad de ver el colon intra y extraluminalmente simultáneamente. El abordaje laparoscópico permite la manipulación y movilización del colon, mientras que la vista endoscópica asegura que la resección sea completa y que no se superponga a la válvula ilíaca ni se cree estenosis.

En comparación con la resección de colon oncológica segmentaria tradicional, la resección CELS es un procedimiento mínimamente invasivo y se supone que conduce a una respuesta de estrés quirúrgico reducida. Un ECA comparó la CELS con la hemicolectomía del lado derecho y mostró un tiempo de operación más corto, menos tratamiento con líquidos por vía intravenosa, un tiempo más rápido para evacuar las heces y una estancia más corta.

El procedimiento CELS ha sido evaluado en ensayos aleatorizados retrospectivos y prospectivos en pacientes con lesiones benignas no aptas para resección endoscópica, y ha demostrado ser un procedimiento seguro con tasas de complicaciones comparables, pero una convalecencia más corta y un costo más bajo. La pregunta es si el procedimiento CELS es una resección segura en el tumor maligno, como en el tumor benigno.

El presente estudio está diseñado para mostrar si el CELS puede ser utilizado para pacientes diagnosticados con un cáncer de colon temprano y en alto riesgo de morbilidad y mortalidad operatoria después de la resección convencional debido a la comorbilidad y fragilidad.

Objetivo El objetivo principal de este estudio es evaluar la viabilidad y seguridad en pacientes de alto riesgo tratados con resección CELS con cáncer de colon temprano.

Métodos Este es un estudio de viabilidad prospectivo no aleatorizado realizado en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Zelanda, el Hospital Universitario de Herlev, el Hospital Universitario de Hvidovre y el Hospital Universitario de Bispebjerg.

Los datos se recopilarán y almacenarán en línea en easytrial.net y físicamente en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Zelanda.

Análisis de poder estadístico Planeamos incluir en el estudio a 25 pacientes de alto riesgo con cáncer de colon temprano. Según los datos de DCCG sobre el estadio clínico del tumor y las evaluaciones de comorbilidad, esperamos 150 pacientes elegibles por año en la región descrita de Dinamarca. La factibilidad en el estudio requiere que incluyamos pacientes con diferentes ubicaciones de tumores en todo el colon. Creemos que esto se obtendrá con 25 pacientes.

El estudio comenzó el 1/3 de 2020 y se espera que finalice el 28/2 de 2022.

Selección de pacientes

Ajuste:

El paciente ha sido remitido al servicio de cirugía después de que una colonoscopia haya revelado una lesión en el colon no apta para el tratamiento endoscópico local y o bien tiene sospecha endoscópica de ser un cáncer o existe un diagnóstico histológico. La estadificación habitual se realizará con una tomografía computarizada con contraste del tórax y el abdomen. El paciente será discutido en una conferencia MDT (Equipo Multidisciplinario), antes de la primera visita ambulatoria. El MDT finalmente decidirá si el paciente es candidato para la resección CELS. Los pacientes incluidos en los hospitales universitarios de Herlev, Hvidovre y Bispebjerg son reevaluados en la conferencia MDT en Køge. Aquí se decidirá finalmente si el paciente es apto para la resección CELS.

Si el paciente cumple con los criterios de inclusión, el paciente es informado del ensayo clínico de forma oral y con información escrita por un asistente médico o consultor. El paciente es reservado y preparado para el procedimiento decidido en la visita ambulatoria.

Posteriormente, uno de los investigadores principales se pondrá en contacto con el paciente y le proporcionará información más detallada. El paciente firma el consentimiento informado como se describe en "directrices para obtener un consentimiento bien informado".

Si el paciente no desea participar, se reserva para el procedimiento estándar en el hospital regional.

Procedimiento CELS Después de la introducción de la anestesia general, se coloca una sonda orogástrica y una sonda de Foley. Después de la introducción del endoscopio colónico, el abdomen se cubre de manera estéril. Luego se inserta un puerto de cámara umbilical y se colocan puertos adicionales según la ubicación del tumor. La profilaxis antibiótica estándar se administra por vía intravenosa.

El tumor es identificado por el endoscopista. Uno de 60 mm. Se inserta endo-GIA y se reseca el tumor y se coloca en una bolsa intraabdominal y se extrae a través del puerto umbilical. La resección se evalúa intraluminal y extraluminalmente para asegurar suficiencia y hemostasia.

El colonoscopio se retrae con desinflado simultáneo. Se retiran los puertos laparoscópicos adicionales y se cierran las incisiones mientras se observa la hemostasia.

Después de la operación, el paciente es remitido a la sala de cirugía en un entorno de recuperación mejorada. El paciente es dado de alta después de la evaluación por parte del cirujano colorrectal, normalmente el mismo día o al día siguiente.

El paciente es derivado a la unidad de cirugía ambulatoria para recibir la valoración anatomopatológica del tumor e informar y programar el tratamiento o seguimiento posterior.

Después de 30 y 90 días, el investigador principal se comunicará con el paciente por teléfono para una entrevista de seguimiento.

Evaluación patológica Después de la resección de CELS, el tumor se envía como muestra de tumor maligno sin conservación y como una resección completa al Departamento de Patología del Hospital Universitario de Zelanda Roskilde. Aquí se moldea como un espécimen completo y se corta en portaobjetos relevantes y estos se evalúan. El procedimiento para la preparación y evaluación patológica ya está implementado en el procedimiento operativo estándar de las clínicas. Después de la evaluación del tumor, el tumor se define como de "alto riesgo" o "bajo riesgo". Esto define el seguimiento y tratamiento posterior del paciente. (Para obtener más información, consulte "Diagrama de flujo del paciente").

Cuando hemos incluido a los 25 pacientes, las diapositivas de los tumores se escanean y se envían como fotos pseudoanonimizadas al Departamento de Patología de la Universidad de Leeds para que el profesor Philip Quirke y la Dra. Scarlet Brockmoeller las vuelvan a evaluar.

La evaluación patológica se evalúa aquí como "consenso". El departamento de Patología del Hospital Universitario de Zelanda Roskilde tendrá la decisión final en caso de que no haya consenso.

Los pacientes del CELS con histopatología de bajo riesgo seguirán un programa de espera vigilante (WW) que consiste en colonoscopia a los 3 y 12 meses, tomografías computarizadas a los 6, 12 y 36 meses y toma de muestras de sangre para ADN de células tumorales circulantes (CT-DNA) a los 3, 6, 12 y 36 meses. Es más intenso que el programa de seguimiento de pólipos malignos localmente resecados. Después de 1 año, la colonoscopia será después cada 5 años hasta que el paciente cumpla 75 años.

Los pacientes del CELS con histopatología de alto riesgo serán derivados a resección estándar y posteriormente colocados en el grupo de control regular para cáncer de colon definido por DCCG.

Experiencias técnicas y prácticas El departamento de cirugía del Hospital de la Universidad de Zelanda Køge realiza procedimientos CELS de forma regular mensualmente en lesiones benignas. Al momento se han realizado más de 70 procedimientos CELS en el departamento.

El departamento tiene más de 2 años de experiencia con la evaluación de la operatividad del CELS en conferencias de equipos multidisciplinarios.

Riesgos y efectos secundarios La literatura sobre CELS para lesiones benignas muestra un riesgo general de complicaciones de aproximadamente el 5%. Esto cubre complicaciones médicas y quirúrgicas. La complicación más frecuente es la neumonía y las infecciones del tracto urinario. De las complicaciones quirúrgicas, la infección de la herida/sitio del puerto es la más frecuente. Se han notificado hemorragias por resección intestinal o incisiones en la piel e insuficiencia de las grapas que conducen a la formación de abscesos intraabdominales.

El procedimiento CELS se considera un procedimiento seguro y de bajo riesgo.

Cuestiones de seguridad Con respecto a las lesiones benignas, la literatura ha informado un riesgo de recurrencia local del 0-13%. Ningún estudio ha reportado recurrencia por resección maligna con técnica CELS. La seguridad de la resección oncológica es de gran importancia en este estudio. Previo al estudio se forma un comité de seguridad independiente por 2 cirujanos externos y 1 patólogo externo. Todo paciente con una sección R1/R2 o una complicación grave (Clavian-Dindo≥3b) es evaluado en el comité con respecto a la discusión de la finalización del estudio. El patólogo revisará la muestra como una segunda opinión. Los cirujanos evaluarán las bases para la decisión de la resección de CELS, el procedimiento quirúrgico y el tratamiento postoperatorio para garantizar un tratamiento adecuado. Las evaluaciones son coordinadas por el investigador principal.

Si más de 4 pacientes tienen una resección R1/R2, el estudio finalizará automáticamente o si experimentamos más de 3 recurrencias locales con adenocarcinoma, el estudio finalizará.

Perspectivas Si este estudio demuestra que CELS es un tratamiento seguro y factible, el próximo estudio será un ensayo controlado aleatorio para probar su eficacia en pacientes de alto riesgo. Podría ser el futuro tratamiento de pacientes con alto riesgo de morbilidad y cáncer de colon precoz siguiendo los principios de la cirugía personalizada.

Difusión de los resultados Los resultados se presentarán en las principales reuniones de endoscopia y cirugía y en los congresos nacionales e internacionales relevantes. Los resultados del estudio se enviarán para su publicación en revistas científicas internacionales revisadas por pares con Morten Hartwig como primer autor. Todos los coautores se adherirán a las reglas de Vancouver.

Aspectos éticos El estudio está aprobado por el Comité Nacional de Ética en Investigación en Salud (Den Nationale Videnskabsetiske Komité) (SJ-795) y comunicado a la Agencia de Protección de Datos (Datatilsynet). El estudio está registrado en www.clinicaltrials.gov. Los sujetos de investigación deberán dar su consentimiento informado, basado en información escrita y oral antes de su inclusión en el estudio. Se informará a los participantes sobre cualquier efecto secundario, riesgo o evento no planificado que pueda ocurrir durante la implementación del estudio. Los riesgos mínimos se verán superados por las implicaciones potenciales para la atención futura del paciente. El estudio se realizará respetando la integridad física y mental de los participantes.

Directrices para obtener el consentimiento informado de los participantes El consentimiento firmado y bien informado de los sujetos de investigación es un criterio esencial para la inclusión en el ensayo. El investigador principal u otras personas de atención médica que estén calificadas para explicar el proyecto en detalle proporcionarán información oral y escrita a cada candidato para el estudio. Se informará al paciente de la posibilidad de que una segunda persona (p. cuidador, pariente) para estar presente en la entrevista. La entrevista se llevará a cabo en una habitación privada con el fin de proporcionar una comunicación ininterrumpida. La información detallada sobre el proyecto se cubrirá, en forma oral y escrita, en la entrevista, incluida una presentación fácil de leer del proyecto con sus riesgos y efectos secundarios predecibles, los resultados esperados y los beneficios para la investigación.

Los sujetos tendrán derecho a un tiempo de reflexión antes de dar su consentimiento (24-48 horas), cuidando que el tiempo límite estipulado no interfiera con las investigaciones clínicas y tratamientos de rutina del paciente.

Patrocinadores El proyecto de investigación lo inicia Ismail Gögenur, MD, DMSc. El estudio será financiado a través de fondos locales y nacionales.