Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия (CELS) при раннем раке толстой кишки у пациентов с высоким риском

Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия (CELS) при раннем раке толстой кишки у пациентов с высоким риском

Следователь Мортен Фредерик Шлайкьер Хартвиг

Местная исследовательская группа Исмаэль Гёгенур Лассе Бремхольм Хансен Мустафа Булут Расмус Далин Бойесен Йенс Равн Эриксен Сюзанна Эйхольм Мадс Кляйн Мортен Расмуссен Бо Руд

Международная исследовательская группа Phil Quirke Scarlet Brockmoeller

Актуальность темы Колоректальный рак является вторым наиболее распространенным видом рака в Европе и третьим наиболее распространенным видом рака в мире. Внедрение программ скрининга колоректального рака привело к увеличению выявления и заболеваемости раком на ранних стадиях (T1-T2). Ранние формы рака обнаруживаются у 54% пациентов в программах скрининга по сравнению с 25% пациентов с симптомами.

Смертность после плановой колоректальной хирургии колеблется от 2,5 до 6% и увеличивается у пожилых и ослабленных пациентов независимо от Т-стадии. Общенациональные показатели заболеваемости составляют 16%, причем примерно половине этих пациентов требуется повторная операция. Пожилые пациенты имеют сниженную 1-летнюю выживаемость, что приводит к снижению канцерспецифической выживаемости. Послеоперационная заболеваемость приводит к снижению 3-летней безрецидивной выживаемости и общей 5-летней выживаемости независимо от рецидива. Кроме того, многие пациенты страдают послеоперационными нарушениями функции кишечника, хронической болью и снижением качества жизни.

Существует множество различных систем подсчета баллов для оценки слабости пациента. Исследования показали, что независимо от того, какое определение слабости используется, пациенты имеют более высокий риск развития неблагоприятных исходов. Статус работоспособности (PS) — это простая и удобная в использовании система оценки для оценки слабости. Данные DCCG показали, что состояние работоспособности независимо связано с послеоперационными осложнениями и смертью после операции по поводу колоректального рака и что существует зависимость «доза-реакция» с повышением показателей работоспособности, что приводит к более высокой годовой смертности.

Риск метастазов в лимфатические узлы составляет 8,6% и 22% для рака толстой кишки T1 и T2 соответственно и зависит от нескольких гистопатологических характеристик опухоли. Эти гистопатологические признаки высокого риска включают низкую дифференцировку опухоли, лимфоваскулярную инвазию и высокую степень почкования опухоли. Наличие этих признаков независимо связано с повышенным риском метастазирования в лимфатические узлы. Если опухоль T1 или T2 не имеет признаков высокого риска, риск метастазирования в лимфатические узлы составляет 1,2% и 3,8% соответственно.

Согласно годовому отчету Датской группы по колоректальному раку (DCCG) в 2017 году, было зарегистрировано 253 случая рака толстой кишки T1 и 325 случаев рака толстой кишки T2. Из них 84,3% и 82,9% N0 соответственно. Это указывает на то, что у большинства пациентов с ранним раком толстой кишки (т. T1 и T2) не имеют преимущества дополнительной онкологической резекции, кроме удаления опухоли.

Из-за низкого риска метастазов в лимфатических узлах при раннем раке толстой кишки и значительного риска заболеваемости и смертности местное иссечение опухоли может быть вариантом у отдельных пациентов с высоким риском (с последующей резекцией кишечника, если окончательная патологическая оценка показывает наличие высокого - гистопатологические характеристики риска).

Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия (CELS) — это новая гибридная процедура, которая позволяет выполнять большие локальные иссечения толстой кишки без сегментарной резекции. Он используется в некоторых центрах для локальной резекции больших доброкачественных полипов, не поддающихся резекции только передовыми эндоскопическими методами, такими как эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR).

Процедура CELS Комбинированная эндоскопическая и лапароскопическая хирургия охватывает различные эндоскопические процедуры с одновременным лапароскопическим обзором и лапароскопические процедуры с одновременным эндоскопическим обзором. В нашем исследовании мы ориентируемся исключительно на лапароскопическую резекцию под контролем эндоскопа - эксцизионную биопсию.

Основным хирургическим преимуществом этой процедуры является возможность одновременного осмотра толстой кишки внутри и вне просвета. Лапароскопический подход позволяет манипулировать и мобилизовать толстую кишку, в то время как эндоскопический доступ гарантирует, что резекция завершена и не перекрывает клапан подвздошной кишки или не создает стеноза.

По сравнению с традиционной сегментарной резекцией толстой кишки при онкологических заболеваниях резекция CELS является минимально инвазивной процедурой и, как предполагается, приводит к уменьшению реакции на хирургический стресс. РКИ сравнило CELS с правосторонней гемиколэктомией и показало более короткое время операции, меньшее внутривенное введение жидкости, более быстрое время опорожнения кишечника и более короткую продолжительность пребывания в стационаре.

Процедура CELS оценивалась как в ретроспективных, так и в проспективных рандомизированных исследованиях у пациентов с доброкачественными поражениями, не подходящими для эндоскопической резекции, и была показана как безопасная процедура с сопоставимой частотой осложнений, но более коротким периодом выздоровления и более низкой стоимостью. Вопрос в том, является ли процедура CELS безопасной резекцией злокачественной опухоли, как и доброкачественной опухоли.

Настоящее исследование разработано, чтобы показать, можно ли использовать CELS для пациентов с диагностированным ранним раком толстой кишки и с высоким риском операционных осложнений и смертности после традиционной резекции из-за сопутствующей патологии и слабости.

Цель Основной целью данного исследования является оценка осуществимости и безопасности у пациентов с высоким риском, получавших резекцию CELS с ранним раком толстой кишки.

Методы Это нерандомизированное проспективное технико-экономическое обоснование, проведенное в хирургическом отделении Университетской больницы Зеландии, Университетской больницы Херлев, Университетской больницы Видовре и Университетской больницы Биспебьерг.

Данные будут собираться и храниться онлайн на сайте easytrial.net. и физически в отделении хирургии Зеландской университетской больницы.

Анализ статистической мощности Мы планируем включить в исследование 25 пациентов с высоким риском раннего рака толстой кишки. Основываясь на данных DCCG, касающихся оценки клинической стадии опухоли и сопутствующих заболеваний, мы ожидаем 150 подходящих пациентов в год в описываемом регионе Дании. Осуществимость исследования требует, чтобы мы включали пациентов с различными локализациями опухолей по всей толстой кишке. Мы считаем, что это будет достигнуто с 25 пациентами.

Исследование началось 1/3 2020 года и, как ожидается, закончится 28 февраля 2022 года.

Отбор пациентов

Параметр:

Пациент был направлен в хирургическое отделение после того, как при колоноскопии было выявлено поражение толстой кишки, не подходящее для местного эндоскопического лечения и либо с эндоскопическим подозрением на рак, либо с гистологическим диагнозом. Обычная постановка будет проводиться с контрастным усилением КТ грудной клетки и брюшной полости. Состояние пациента будет обсуждаться на конференции MDT (мультидисциплинарной группы) перед первым амбулаторным визитом. MDT окончательно решит, является ли пациент кандидатом на резекцию CELS. Пациенты, включенные в университетские больницы Herlev, Hvidovre и Bispebjerg, проходят повторную оценку на конференции MDT в Кёге. Здесь будет окончательно решено, подходит ли пациент для резекции CELS.

Если пациент соответствует критериям включения, пациент информируется о клиническом испытании в устной и письменной форме фельдшером или консультантом. Пациент зарегистрирован и подготовлен к процедуре, решение о которой было принято во время амбулаторного визита.

После этого с пациентом свяжется один из главных исследователей и предоставит более подробную информацию. Информированное согласие подписывается пациентом, как описано в «руководстве по получению информированного согласия».

Если пациент не желает участвовать, его записывают на стандартную процедуру в областную больницу.

Процедура CELS После введения общей анестезии устанавливается орогастральный зонд и катетер Фолея. После введения толстокишечного эндоскопа живот стерильно драпируется. Затем вставляется порт пупочной камеры и дополнительные порты размещаются в соответствии с расположением опухоли. Стандартная антибиотикопрофилактика вводится внутривенно.

Опухоль определяется эндоскопистом. А 60мм. вводят эндо-ГИА, резецируют опухоль, помещают в мешок интраабдоминально и удаляют через пупочный порт. Резекцию оценивают внутри- и внепросветно, чтобы убедиться в достаточности и гемостазе.

Колоноскоп отводят с одновременной десуффляцией. Дополнительные лапароскопические порты удаляют, а разрезы закрывают, наблюдая за гемостазом.

После операции больной направляется в хирургическое отделение в условиях усиленного восстановления. Пациента выписывают после осмотра колоректальным хирургом, как правило, в тот же или на следующий день.

Пациента направляют в хирургическое амбулаторное отделение для получения патологической оценки опухоли, а также для информирования и планирования дальнейшего лечения или последующего наблюдения.

Через 30 и 90 дней главный исследователь свяжется с пациентом по телефону для последующего интервью.

Патологическая оценка После CELS-резекции опухоль отправляется в виде образца злокачественной опухоли без сохранения и в виде целой резекции в отделение патологии Зеландской университетской больницы Роскилле. Здесь он отливается как цельный образец и разрезается на соответствующие предметные стекла, которые оцениваются. Процедура патологической подготовки и оценки уже внедрена в стандартную операционную процедуру клиник. После оценки опухоли опухоль определяется как «высокий риск» или «низкий риск». От этого зависит дальнейшее наблюдение и лечение больного. (Подробности см. в разделе «Блок-схема пациента»).

Когда мы включили всех 25 пациентов, слайды опухолей сканируются и отправляются в виде псевдоанонимных фотографий в отделение патологии Университета Лидса для повторной оценки профессором Филипом Квирком и доктором Скарлет Брокмеллер.

Таким образом, патологическая оценка оценивается как «консенсус». В случае отсутствия консенсуса окончательное решение будет за отделением патологии Зеландской университетской больницы в Роскилле.

Пациенты с CELS с гистопатологией низкого риска будут следовать программе выжидательного ожидания (WW), состоящей из колоноскопии через 3 и 12 месяцев, компьютерной томографии через 6, 12 и 36 месяцев и забора крови для определения циркулирующей ДНК опухолевых клеток (CT-DNA) через 3, 6, 12 и 36 месяцев. Это более интенсивная программа, чем последующая программа для местно удаленных злокачественных полипов. Через 1 год колоноскопия будет через каждые 5 лет, пока пациент не достигнет 75 лет.

Пациенты с CELS с гистопатологией высокого риска будут направлены на стандартную резекцию и впоследствии помещены в обычную контрольную группу для рака толстой кишки, определенного DCCG.

Технический и практический опыт Хирургическое отделение Зеландской университетской больницы в Кёге ежемесячно проводит процедуры CELS при доброкачественных новообразованиях. На данный момент в отделении выполнено более 70 процедур CELS.

Отдел имеет более чем 2-летний опыт оценки работоспособности CELS на междисциплинарных командных конференциях.

Риски и побочные эффекты В литературе, посвященной CELS при доброкачественных поражениях, риск общих осложнений составляет примерно 5%. Это касается как медицинских, так и хирургических осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются пневмония и инфекции мочевыводящих путей. Из хирургических осложнений наиболее частыми являются инфекции раны/порта. Сообщалось о кровотечении из резекции кишечника или кожных разрезов и недостаточности сшивания, что приводило к образованию внутрибрюшного абсцесса.

Процедура CELS считается безопасной процедурой с низким уровнем риска.

Вопросы безопасности Что касается доброкачественных поражений, в литературе сообщается о риске местного рецидива 0-13%. Ни в одном исследовании не сообщалось о рецидивах злокачественной резекции с использованием техники CELS. Безопасность онкологической резекции имеет большое значение в этом исследовании. Перед исследованием формируется независимый комитет по безопасности из 2 внешних хирургов и 1 внешнего патологоанатома. Каждый пациент с разделом R1/R2 или тяжелым осложнением (Clavian-Dindo≥3b) оценивается комитетом в отношении обсуждения прекращения исследования. Патолог рассмотрит образец в качестве второго мнения. Хирурги оценят основу для принятия решения о резекции CELS, хирургической процедуре и послеоперационном лечении, чтобы обеспечить надлежащее лечение. Оценка координируется главным исследователем.

Если резекция R1/R2 проводится более чем у 4 пациентов, исследование будет автоматически прекращено, или если у нас возникнет более 3 местных рецидивов аденокарциномы, исследование будет прекращено.

Перспективы Если это исследование докажет, что CELS является безопасным и выполнимым лечением, следующее исследование будет рандомизированным контролируемым исследованием, чтобы доказать его эффективность у пациентов с высоким риском. Это может стать будущим лечением пациентов с высоким риском заболеваемости и раком толстой кишки на ранних стадиях в соответствии с принципами персонализированной хирургии.

Распространение результатов Результаты будут представлены на крупных совещаниях по эндоскопии и хирургии, а также на соответствующих национальных и международных конгрессах. Результаты исследования будут представлены для публикации в международных рецензируемых научных журналах с Мортеном Хартвигом в качестве первого автора. Все соавторы будут придерживаться правил Ванкувера.

Этические аспекты Исследование одобрено Национальным комитетом по этике медицинских исследований (Den Nationale Videnskabsetiske Komité) (SJ-795) и передано в Агентство по защите данных (Datatilsynet). Исследование зарегистрировано на сайте www.clinicaltrials.gov. Субъекты исследования должны будут дать информированное согласие на основе письменной и устной информации перед включением в исследование. Участники будут проинформированы о любых побочных эффектах, рисках или незапланированных событиях, которые могут возникнуть во время проведения исследования. Минимальные риски будут перевешиваться потенциальными последствиями для ухода за пациентами в будущем. Исследование будет проводиться с учетом психической и физической неприкосновенности участников.

Руководство по получению информированного согласия от участников Хорошо информированное подписанное согласие субъектов исследования является важным критерием для включения в исследование. Каждому кандидату на участие в исследовании будет предоставлена ​​как письменная, так и устная информация либо главным исследователем, либо другими медицинскими работниками, имеющими квалификацию для подробного объяснения проекта. Пациент будет поставлен в известность о возможности присутствия второго лица (например, опекун, родственник) присутствовать на собеседовании. Интервью будет проходить в отдельной комнате, чтобы обеспечить бесперебойную связь. Подробная информация о проекте будет предоставлена ​​в устной и письменной форме на собеседовании, включая легко читаемую презентацию проекта с его предсказуемыми рисками и побочными эффектами, ожидаемыми результатами и преимуществами исследования.

Субъекты будут иметь право на некоторое время для размышлений перед тем, как дать согласие (24-48 часов), при этом необходимо следить за тем, чтобы установленный срок не мешал обычным клиническим исследованиям и лечению пациента.

Спонсоры Исследовательский проект инициирован Ismail Gögenur, MD, DMSc. Исследование будет финансироваться за счет местных и национальных фондов.