Cirurgia endoscópica e laparoscópica combinada (CELS) para câncer de cólon inicial em pacientes de alto risco

Cirurgia endoscópica e laparoscópica combinada (CELS) para câncer de cólon precoce em pacientes de alto risco

Investigador Morten Frederik Schlaikjær Hartwig

Grupo de pesquisa local Ismael Gögenur Lasse Bremholm Hansen Mustafa Bulut Rasmus Dahlin Bojesen Jens Ravn Eriksen Susanne Eiholm Mads Klein Morten Rasmussen Bo Rud

Grupo de pesquisa internacional Phil Quirke Scarlet Brockmoeller

Antecedentes O cancro colo-rectal é o segundo cancro mais comum na Europa e o terceiro cancro mais comum em todo o mundo. A introdução de programas de triagem para câncer colorretal resultou em um aumento na detecção e incidência de cânceres precoces (T1-T2). Os cânceres precoces são observados em 54% dos pacientes nos programas de rastreamento, em comparação com 25% dos pacientes sintomáticos.

As taxas de mortalidade após cirurgia colorretal eletiva variam entre 2,5-6% e aumentam para idosos e pacientes frágeis, independentemente do estágio T. As taxas de morbidade em todo o país são de 16%, com aproximadamente metade desses pacientes necessitando de reoperação. Os pacientes idosos diminuíram a sobrevida de 1 ano, levando à diminuição da sobrevida específica do câncer. A morbidade pós-operatória leva a uma diminuição da sobrevida livre de doença em 3 anos e na sobrevida global de 5 anos, independentemente da recorrência. Além disso, função intestinal alterada no pós-operatório, dor crônica e qualidade de vida reduzida afetam muitos pacientes.

Existem numerosos sistemas de pontuação diferentes para avaliar a fragilidade do paciente. Estudos demonstraram que, independentemente da definição de fragilidade utilizada, os pacientes têm maior risco de desenvolver resultados adversos. O Performance Status (PS) é um sistema de pontuação simples e fácil de usar para avaliar a fragilidade. Os dados do DCCG mostraram que o status de desempenho está independentemente associado a complicações pós-operatórias e morte após cirurgia para câncer colorretal e que existe uma relação "dose-resposta" com maior pontuação de desempenho, levando a maior mortalidade em 1 ano.

O risco de metástases linfonodais é de 8,6% e 22% para câncer de cólon T1 e T2, respectivamente, e depende de várias características histopatológicas do tumor. Essas características histopatológicas de alto risco incluem baixa diferenciação tumoral, invasão linfovascular e brotamento tumoral de alto grau. A presença dessas características está independentemente relacionada ao aumento do risco de metástase linfonodal. Se um tumor T1 ou T2 não apresenta características de alto risco, o risco de metástase linfonodal é de 1,2% e 3,8%, respectivamente.

De acordo com o relatório anual do Danish Colorectal Cancer Group (DCCG) em 2017, havia 253 cânceres de cólon T1 e 325 T2. Destes havia 84,3% e 82,9% N0 respectivamente. Isso indica que a maioria dos pacientes com câncer de cólon inicial (ou seja, T1 e T2) não têm benefício de ressecção oncológica adicional além da excisão do tumor.

Devido ao baixo risco de metástases linfonodais no câncer de cólon inicial e ao risco substancial de morbidade e mortalidade, a excisão local do tumor pode ser uma opção em pacientes selecionados de alto risco (com ressecção intestinal subsequente se a avaliação patológica final mostrar a presença de alto -características histopatológicas de risco).

A Cirurgia Endoscópica e Laparoscópica Combinada (CELS) é um novo procedimento híbrido que permite grandes excisões locais do cólon sem ressecção segmentar. É usado em alguns centros para ressecções locais de grandes pólipos benignos não ressecáveis ​​apenas por técnicas endoscópicas avançadas, como a ressecção endoscópica da mucosa (EMR).

O procedimento CELS Combined Endoscopic and Laparoscopic Surgery cobre uma variedade de procedimentos endoscópicos com visão laparoscópica simultânea e procedimentos laparoscópicos com visão endoscópica simultânea. Em nosso estudo, focamos exclusivamente na ressecção laparoscópica guiada por visão endoscópica - uma biópsia excisional.

A principal vantagem cirúrgica neste procedimento é a capacidade de visualizar o cólon intra e extraluminalmente simultaneamente. A abordagem laparoscópica permite a manipulação e mobilização do cólon, enquanto a visão endoscópica garante que a ressecção seja completa e não sobreponha a válvula ilíaca ou crie estenose.

Em comparação com a ressecção segmentar oncológica tradicional do cólon, a ressecção CELS é um procedimento minimamente invasivo e leva a uma redução da resposta ao estresse cirúrgico. Um RCT comparou CELS com hemicolectomia do lado direito e mostrou menor tempo de operação, menos tratamento com fluidos intravenosos, tempo mais rápido para evacuar e menor tempo de internação.

O procedimento CELS foi avaliado em estudos randomizados retrospectivos e prospectivos em pacientes com lesões benignas não adequadas para ressecção endoscópica e demonstrou ser um procedimento seguro com taxas de complicações comparáveis, mas convalescença mais curta e custo mais baixo. A questão é se o procedimento CELS é uma ressecção segura no tumor maligno, como no tumor benigno.

O presente estudo foi desenvolvido para mostrar se o CELS pode ser usado para pacientes diagnosticados com câncer de cólon precoce e com alto risco de morbidade e mortalidade operatória após ressecção convencional devido a comorbidade e fragilidade.

Objetivo O objetivo principal deste estudo é avaliar a viabilidade e segurança em pacientes de alto risco tratados com ressecção CELS com câncer de cólon precoce.

Métodos Este é um estudo de viabilidade prospectivo não randomizado realizado no Departamento de Cirurgia, Hospital Universitário da Zelândia, Hospital Universitário Herlev, Hospital Universitário Hvidovre e Hospital Universitário Bispebjerg.

Os dados serão coletados e armazenados online em easytrial.net e fisicamente no Departamento de Cirurgia, Zealand University Hospital.

Análise de poder estatístico Planejamos incluir 25 pacientes de alto risco com câncer de cólon inicial no estudo. Com base nos dados do DCCG relativos ao estágio clínico do tumor e avaliações de comorbidade, esperamos 150 pacientes elegíveis por ano na região descrita da Dinamarca. A viabilidade do estudo requer que incluamos pacientes com diferentes localizações tumorais em todo o cólon. Acreditamos que isso será obtido com 25 pacientes.

O estudo começou em 1/3 de 2020 e deve terminar em 28/2 de 2022.

Seleção de pacientes

Contexto:

O paciente foi encaminhado para o departamento cirúrgico depois que uma colonoscopia revelou uma lesão no cólon não adequada para tratamento endoscópico local e está com suspeita endoscópica de ser um câncer ou com diagnóstico histológico. O estadiamento usual será realizado com tomografia computadorizada com contraste do tórax e abdome. O paciente será discutido em uma conferência MDT (Equipe Multidisciplinar), antes da primeira consulta ambulatorial. O MDT decidirá finalmente se o paciente é candidato à ressecção CELS. Os pacientes incluídos nos Hospitais Universitários Herlev, Hvidovre e Bispebjerg são reavaliados na conferência MDT em Køge. Aqui será finalmente decidido se o paciente é adequado para ressecção CELS.

Se o paciente atender aos critérios de inclusão, o paciente é informado sobre o ensaio clínico oralmente e com informações por escrito por um médico assistente ou consultor. O paciente é agendado e preparado para o procedimento decidido na consulta ambulatorial.

O paciente será posteriormente contatado por um dos investigadores principais e receberá informações mais detalhadas. O consentimento informado é assinado pelo paciente conforme descrito em "diretrizes para obter consentimento informado".

Caso o paciente não queira participar, ele é agendado para o procedimento padrão no hospital regional.

Procedimento CELS Após a introdução da anestesia geral, um tubo orogástrico e um cateter de Foley são colocados. Após a introdução do endoscópio colônico, o abdome é coberto de maneira estéril. Em seguida, uma porta de câmera umbilical é inserida e portas adicionais são colocadas de acordo com a localização do tumor. A profilaxia antibiótica padrão é administrada por via intravenosa.

O tumor é identificado pelo endoscopista. Um 60mm. O endo-GIA é inserido e o tumor é ressecado e colocado em uma bolsa intra-abdominal e removido pelo portal umbilical. A ressecção é avaliada intra e extraluminalmente para garantir suficiência e hemostasia.

O colonoscópio é retraído com desinsuflação simultânea. As portas laparoscópicas adicionais são removidas e as incisões fechadas enquanto a hemostasia é observada.

Após a operação, o paciente é encaminhado para a ala cirúrgica em um ambiente de recuperação avançada. O paciente recebe alta após avaliação pelo cirurgião colorretal, geralmente no mesmo dia ou no dia seguinte.

O paciente é encaminhado ao ambulatório cirúrgico para receber a avaliação anatomopatológica do tumor e informar e agendar a continuação do tratamento ou acompanhamento.

Após 30 e 90 dias, o paciente será contatado por telefone pelo investigador principal para uma entrevista de acompanhamento.

Avaliação patológica Após a ressecção do CELS, o tumor é enviado como um espécime de tumor maligno sem conservação e como uma ressecção completa para o Departamento de Patologia, Zealand University Hospital Roskilde. Aqui ele é moldado como um espécime inteiro e cortado em lâminas relevantes e estas são avaliadas. O procedimento para a preparação e avaliação patológica já está implementado no procedimento operacional padrão da clínica. Após a avaliação do tumor, o tumor é definido como "alto risco" ou "baixo risco". Isso define o acompanhamento e o tratamento do paciente. (Para obter detalhes, consulte "Fluxograma do paciente").

Quando incluímos todos os 25 pacientes, as lâminas dos tumores são digitalizadas e enviadas como fotos pseudo-anônimas ao Departamento de Patologia da Universidade de Leeds para reavaliação pelo professor Philip Quirke e pela Dra. Scarlet Brockmoeller.

A avaliação patológica é aqui avaliada como "consenso". O departamento de Patologia do Zealand University Hospital Roskilde terá a decisão final caso não haja consenso.

Os pacientes com CELS com histopatologia de baixo risco seguirão um programa de espera vigilante (WW) que consiste em colonoscopia após 3 e 12 meses, tomografias aos 6, 12 e 36 meses e coleta de sangue para DNA de células tumorais circulantes (CT-DNA) após 3, 6, 12 e 36 meses. Isso é mais intenso do que o programa de acompanhamento para pólipos malignos ressecados localmente. Após 1 ano, a colonoscopia será a cada 5 anos até o paciente atingir 75 anos.

Os pacientes com CELS com histopatologia de alto risco serão encaminhados para ressecção padrão e subsequentemente colocados no grupo de controle regular para câncer de cólon definido por DCCG.

Experiências técnicas e práticas O departamento cirúrgico do Zealand University Hospital Køge realiza procedimentos CELS regularmente mensalmente em lesões benignas. No momento, mais de 70 procedimentos CELS foram realizados no departamento.

O departamento tem mais de 2 anos de experiência com avaliação da operacionalidade do CELS em conferências de equipes multidisciplinares.

Riscos e efeitos colaterais A literatura sobre CELS para lesões benignas mostra um risco geral de complicações de aproximadamente 5%. Isso cobre complicações médicas e cirúrgicas. A complicação mais frequente é a pneumonia e infecções do trato urinário. Das complicações cirúrgicas, a infecção do local da ferida/port é a mais frequente. Sangramento de ressecção intestinal ou incisões na pele e insuficiência de grampeamento levando à formação de abscesso intra-abdominal foram relatados.

O procedimento CELS é considerado um procedimento seguro e de baixo risco.

Questões de segurança Em relação às lesões benignas, a literatura relata 0-13% de risco de recidiva local. Nenhum estudo relatou a recorrência para ressecção maligna com a técnica CELS. A segurança da ressecção oncológica é de grande importância neste estudo. Antes do estudo, um comitê de segurança independente é formado por 2 cirurgiões externos e 1 patologista externo. Todo paciente com uma seção R1/R2 ou uma complicação grave (Clavian-Dindo≥3b) é avaliado no comitê com relação à discussão do término do estudo. O patologista revisará o espécime como uma segunda opinião. Os cirurgiões avaliarão a base para a decisão da ressecção do CELS, procedimento cirúrgico e tratamento pós-operatório para garantir o tratamento adequado. As avaliações são coordenadas pelo investigador principal.

Se mais de 4 pacientes tiverem uma ressecção R1/R2, o estudo será automaticamente encerrado ou se houver mais de 3 recorrências locais com adenocarcinoma, o estudo será encerrado.

Perspectivas Se este estudo provar que o CELS é um tratamento seguro e viável, o próximo estudo será um estudo randomizado controlado para provar sua eficácia em pacientes de alto risco. Pode ser o futuro tratamento de pacientes com morbidade de alto risco e câncer de cólon precoce seguindo os princípios da cirurgia personalizada.

Divulgação dos resultados Os resultados serão apresentados nas principais reuniões de endoscopia e cirurgia e em congressos nacionais e internacionais relevantes. Os resultados do estudo serão submetidos para publicação em revistas científicas internacionais com revisão por pares, tendo Morten Hartwig como primeiro autor. Todos os co-autores irão aderir às regras de Vancouver.

Aspectos éticos O estudo foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa em Saúde (Den Nationale Videnskabsetiske Komité) (SJ-795) e relatado à Agência de Proteção de Dados (Datatilsynet). O estudo está registrado em www.clinicaltrials.gov. Os sujeitos da pesquisa terão que dar consentimento informado, com base em informações escritas e orais antes da inclusão no estudo. Os participantes serão informados sobre quaisquer efeitos colaterais, riscos ou eventos não planejados que possam ocorrer durante a implementação do estudo. Os riscos mínimos serão superados pelas implicações potenciais para o futuro atendimento ao paciente. O estudo será realizado respeitando a integridade mental e física dos participantes.

Diretrizes para obtenção do consentimento informado dos participantes O consentimento informado assinado pelos sujeitos da pesquisa é um critério essencial para inclusão no estudo. Informações escritas e orais serão fornecidas a cada candidato ao estudo pelo investigador principal ou por outros profissionais de saúde qualificados para explicar o projeto em detalhes. O paciente será informado da possibilidade de uma segunda pessoa (p. cuidador, familiar) para estar presente na entrevista. A entrevista será realizada em uma sala reservada, a fim de proporcionar uma comunicação ininterrupta. As informações detalhadas sobre o projeto serão abordadas, oralmente e por escrito, na entrevista, incluindo uma apresentação de fácil leitura do projeto com seus riscos previsíveis e efeitos colaterais, resultados esperados e benefícios para a pesquisa.

Os sujeitos terão direito a algum tempo de reflexão antes de dar o consentimento (24-48 horas), cuidando para que o prazo estipulado não interfira na rotina de investigações clínicas e tratamentos do paciente.

Patrocinadores O projeto de pesquisa é iniciado por, Ismail Gögenur, MD, DMSc. O estudo será financiado por fundos locais e nacionais.