의료 시설에 처음 접촉했을 때 BCG 예방접종을 하면 조기 영아 사망률을 줄일 수 있습니까? (CS-BCG)

배경:

세계보건기구(WHO)는 결핵 부담이 높은 국가에서 결핵을 예방하기 위해 출생 시 Bacillus Calmette-Guérin(BCG) 백신 접종을 권장합니다. BCG 백신은 출생 시 예정되어 있지만 백신 접종을 받을 수 있는 의료 시설(HF)에서 태어난 어린이들 사이에서도 종종 백신 접종이 지연됩니다. 2010년 기니비사우 시골 지역에서는 생후 1개월 이내에 BCG를 받은 어린이는 38%에 불과했습니다. BCG는 20회 용량 바이알로 제공되며 사용하지 않은 용량은 재구성 후 6시간 후에 폐기해야 합니다. 이로 인해 예방 접종을 받을 자격이 있는 어린이가 충분하지 않으면 BCG 바이알을 개봉하지 않는 현지 관행이 생겼습니다. 또한 HF는 특정 날짜에 BCG 자격이 있는 더 큰 그룹의 어린이를 모으려고 합니다. 현장에서 관찰한 바에 따르면 요즘에도 어린이 수가 너무 적으면 바이알을 열지 않을 수 있습니다. 다른 저소득 국가에서도 유사한 관행이 입증되었지만 이러한 관행은 WHO 권장 사항과 일치하지 않습니다. 이 관행은 다회 용량 바이알을 개봉하여 낭비가 있더라도 한 어린이에게 예방 접종을 해야 한다고 강조합니다.

2012년에는 모든 신생아 사망의 약 73%가 생후 첫 주 이내에 발생했습니다. 여러 연구에서 BCG 백신 접종이 조기 생존 혜택과 관련이 있다고 제안했습니다. 기니비사우에서 실시한 3건의 무작위 시험에서 출생 시 BCG는 신생아 사망률을 38% 낮추고 백신 접종 후 이미 3일째 현저한 감소를 보였습니다. 2014년에 실시된 5건의 임상 시험을 포함하여 WHO가 의뢰한 검토 및 메타 분석에 따르면 BCG 백신을 접종한 어린이의 상대적 사망 위험은 0.70(95% 신뢰 구간 0.49-1.01)으로 나타났습니다. BCG 백신을 접종하지 않은 어린이에 비해 검토가 수행된 후에 발표된 인도의 두 무작위 시험에서 출생 시 BCG가 신생아 사망률에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 인도와 기니비사우에서 모든 임상시험은 저체중아(LBW)를 대상으로 실시되었으며 주요 결과는 신생아 사망률이었습니다. 기니비사우에서는 BCG-Denmark가 모든 임상시험에 사용된 반면 BCG-Russia는 인도 임상시험에서 사용되었습니다. BCG 계통이 인도 임상시험과 기니비사우 임상시험 간 불일치의 가능한 원인으로 제시되었습니다.

따라서 조기 BCG 백신 접종은 결핵 예방뿐 아니라 생존에 미치는 영향에도 중요할 수 있습니다.

가설:

BCG의 가용성을 높이고 의료 시설과 처음으로 접촉할 때 어린이에게 예방 접종을 하면 사고 이외의 다른 원인으로 인한 조기 영아 사망률을 25%까지 줄일 수 있습니다.

행동 양식:

이 연구는 기니비사우의 3개 농촌 지역(Oio, Biombo 및 Farim)에 있는 23개의 HF에서 증가된 BCG 가용성에 대한 클러스터 무작위 시험이 될 것입니다. HF의 절반에서 BCG는 현재 관행에 따라 제공됩니다(백신을 위해 충분한 수의 어린이가 있는 경우 일반적으로 일주일에 한 번). 나머지 HF에서는 매일 BCG를 사용할 수 있도록 추가 BCG 백신이 공급되고 적격 아동이 한 명만 있는 경우 BCG 바이알을 개봉합니다. 국가 예방 접종 프로그램과 협력하여 조사관은 WHO 사전 인증 BCG 백신의 동일한 계통이 연구의 통제 및 개입 부문 모두에서 동시에 사용되도록 할 것입니다. 센터 할당은 12개월 후에 교차되고 참가자 포함은 또 다른 12개월 동안 계속됩니다. 임신, 출산 및 사망은 두 가지 다른 수준의 감시를 통해 모니터링됩니다.

레벨 1 - Bandim Health Project(BHP) 농촌 건강 및 인구통계학적 감시 시스템(HDSS). BHP 팀은 이 연구에 포함된 세 지역에 분포된 40개 마을 클러스터를 포함하는 전국의 모든 건강 지역에서 무작위로 선택된 마을 클러스터에서 가임 연령의 여성과 5세 미만 어린이를 조사합니다. 이 시스템을 통해 임신, 출산, 예방 접종 및 어린이 건강을 모니터링할 수 있습니다.

레벨 2 - 강화된 지역사회 의료 종사자 모니터링. 기니비사우의 모든 마을에서 지역사회 의료 종사자(CHW)는 국가 모니터링 시스템을 통해 출생과 사망을 모니터링합니다. CHW는 월간 회의에서 캡처 지역의 임신, 출생 수 및 신생아 사망(두 가지 범주: 0-7일, 8-28일)에 대한 집계 데이터를 지역 보건 센터에 보고합니다. 이 데이터 수집은 각 보건 센터 영역을 담당하는 BHP 감독관의 감독 및 추가 데이터 수집을 통해 강화될 것입니다. CHW는 감독관으로부터 1~2개월마다 방문을 받습니다.

Oio, Biombo 또는 Farim에 임신 중에 등록된 모든 어린이는 출생 후 1일에 시험 코호트에 들어갑니다. 임신신고는 여러 마을에서 할 수 있지만 산모가 해당 마을이나 인근 보건시설에서 출산한 후 임신신고를 한 마을로 퇴원한 경우에만 재판에 들어간다.

등록된 모든 사망에 대해 특수 교육을 받은 현장 작업자가 사망한 아동의 집을 방문하여 구두 부검을 실시합니다.

연구가 시작되기 전에 BHP 팀이 세 지역의 23개 HF를 모두 방문합니다. 이러한 방문 중에 예방 접종 기술 및 림프선 평가에 대한 재교육이 실시됩니다. 교육에는 BCG 백신에 대한 일반 정보, 백신의 재구성 및 내구성에 대한 정보, 바이알이 열에 의해 손상되지 않았는지 확인하는 방법 및 부작용에 대한 정보가 포함됩니다. 시험 기간 동안 HF는 BHP의 간호사가 정기적으로 방문하여 예방 접종 기술, 부작용 등록에 대한 주의, 예방 접종의 사용 균주, 콜드 체인 등록 및 백신 재고 상태에 대한 예방 접종 세션을 관찰하고 감독합니다.

통계 분석:

1차 결과는 다른 백신이 투여될 예정인 생후 1일부터 생후 42일 사이의 비우발적 사망률입니다. 2년의 연구 기간 동안 22,800명의 유아가 연구에 포함될 것으로 예상됩니다. 기본 사망률이 2.5%(HF에 따라 1.5~3.5% 사이에서 다름)인 경우, 이 샘플 크기는 진정한 사망률 감소가 25%로 가정되는 경우 효과를 입증하기 위해 88%의 검정력을 가져야 합니다(로지스틱 회귀 분석을 기반으로 한 검정력 시뮬레이션 마을 클러스터에 대한 GEE(Generalized Estimating Equation) 기반 보정). 2차 결과는 비우발적 병원 입원, 비우발적 신생아 사망 및 최초 의료 시설 접촉 시 BCG를 사용할 수 있도록 하는 비용 효율성입니다. 첫 번째 HF 접촉에서 BCG를 사용할 수 있게 만드는 효과는 마을 클러스터에 대한 GEE 기반 보정을 사용하여 로지스틱 회귀 모델에서 분석됩니다.