Csökkentheti-e a korai csecsemőhalandóságot a BCG-oltás az első egészségügyi intézményben való érintkezéskor? (CS-BCG)

Háttér:

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a születéskor Bacillus Calmette-Guérin (BCG) oltást javasolja a tbc elleni védelem érdekében a magas tbc-terheltségű országokban. Bár a BCG oltást a születéskor ütemezték be, a vakcinát gyakran késve adják be, az egészségügyi intézményekben született gyermekek esetében is, ahol lehetővé kell tenni a vakcina beszerezését. 2010-ben Bissau-Guinea vidékén a gyermekek mindössze 38%-a kapott BCG-t élete első hónapjában. A BCG 20 adagos injekciós üvegekben kerül forgalomba, és a fel nem használt adagokat a feloldás után 6 órával meg kell semmisíteni. Ez ahhoz a helyi gyakorlathoz vezetett, hogy nem nyitják ki a BCG injekciós üveget, hacsak nincs jelen megfelelő számú gyermek az oltásra. Ezenkívül a HF-ek arra törekszenek, hogy meghatározott napokon nagyobb csoportokat gyűjtsenek össze BCG-re jogosult gyermekekből. Terepen végzett megfigyeléseink azt mutatják, hogy ezeken a napokon sem lehet kinyitni a fiolákat, ha túl alacsony a gyerekek száma. Hasonló gyakorlatot más alacsony jövedelmű országokban is bebizonyítottak, de ez a gyakorlat nincs összhangban a WHO ajánlásaival, amelyek azt hangsúlyozzák, hogy a többadagos injekciós üvegeket fel kell nyitni, és minden pazarlás ellenére egy gyermek beoltására kell használni.

2012-ben a becslések szerint az összes újszülötthalálozás 73%-a az élet első hetében történt. Számos tanulmány utal arra, hogy a BCG-oltás a túlélési előnyökkel jár az élet korai szakaszában: Három, Bissau-guineai randomizált vizsgálatban a születéskori BCG 38%-kal alacsonyabb újszülöttkori mortalitást, és már 3 nappal az oltás után jelentősen csökkent. A WHO megbízásából 2014-ben végzett felülvizsgálat és metaanalízis, amely öt klinikai vizsgálatot is tartalmazott, azt mutatta, hogy a BCG-vel beoltott gyermekek relatív halálozási kockázata 0,70 (95%-os konfidencia intervallum 0,49-1,01). összehasonlítva a BCG-vel nem oltott gyerekekkel. Két indiai randomizált vizsgálat – mindkettőt a felülvizsgálat lefolytatása után tették közzé – nem találta a születéskor a BCG-nek az újszülöttkori mortalitásra gyakorolt ​​hatását. Indiában és Bissau-Guineában is minden kísérletet alacsony születési súlyú (LBW) gyermekek körében végeztek, és az elsődleges eredmény az újszülöttkori halálozás volt. Bissau-Guineában a BCG-Dánia minden kísérletben, míg a BCG-Russia-t Indiából származó kísérletekben használták. A BCG-törzs lehetséges oka az indiai és a bissau-guineai kísérletek közötti eltérésnek.

Ezért a korai BCG oltás fontos lehet, nemcsak a tuberkulózis elleni védelem, hanem a túlélésre gyakorolt ​​​​hatás szempontjából is.

Hipotézis:

A BCG elérhetőségének növelése és a gyermekek beoltása az első egészségügyi intézményben való érintkezéskor 25%-kal csökkentheti a nem balesetek miatti korai csecsemőhalandóságot.

Mód:

Ez a tanulmány egy klaszteres randomizált vizsgálat lesz a BCG fokozott elérhetőségéről a 23 HF-nél három vidéki régióban (Oio, Biombo és Farim) Bissau-Guineában. A szívelégtelenségben szenvedők felében a BCG-t a jelenlegi gyakorlat szerint biztosítják (jellemzően hetente egyszer, ha elegendő számú gyermek van jelen az oltáshoz); a fennmaradó szívelégtelenségben további BCG-vakcinákat szállítanak, hogy a BCG-t minden nap elérhetővé tegyék, és fel kell nyitni a BCG-t tartalmazó injekciós üveget, ha csak egy alkalmas gyermek van jelen. A nemzeti vakcinázási programmal együttműködve a vizsgálók gondoskodnak arról, hogy a WHO által előzetesen minősített BCG vakcinák ugyanazt a törzsét használják egyidejűleg a vizsgálat kontroll és intervenciós ágában. A központok kiosztását 12 hónap elteltével átlépik, és a résztvevők bevonása további 12 hónapig folytatódik. A terhességeket, születéseket és elhalálozásokat két különböző szintű felügyelettel fogják nyomon követni:

1. szint – A Bandim Health Project (BHP) vidéki egészségügyi és demográfiai felügyeleti rendszere (HDSS). A BHP csapatai termékeny korú nőket és 5 év alatti gyermekeket kérdeznek meg véletlenszerűen kiválasztott falusi klaszterekben az ország összes egészségügyi régiójában, amely 40 falusi klasztert foglal magában a tanulmányban szereplő három régióban. Ezen a rendszeren keresztül lehetőség nyílik a terhességek, szülések, védőoltások és a gyermek egészségi állapotának nyomon követésére.

2. szint – A közösségi egészségügyi dolgozók fokozott megfigyelése. Bissau-Guinea minden falujában a közösségi egészségügyi dolgozók (CHW-k) nemzeti megfigyelőrendszeren keresztül figyelik a születéseket és halálozásokat. A CHW-k havi értekezleten jelentenek összesített adatokat a terhességről, a születések számáról és az újszülöttkori halálozásokról (két kategóriában: 0-7 nap, 8-28 nap) a befogási területükön. Ezt az adatgyűjtést az egyes egészségügyi központok területére kiterjedő felügyelet és a BHP felügyelőitől származó további adatgyűjtés erősíti meg. A CHW-ket 1-2 havonta meglátogatja a felügyelő.

A terhesség alatt Oioban, Biombóban vagy Farimban regisztrált összes gyermek a születés után 1 nappal belép a próbacsoportba. Terhesség több faluban is regisztrálható, de a gyermek csak akkor kerül a tárgyalásra, ha az anya a faluban vagy a közeli egészségügyi intézményben szült, majd abba a faluba engedték el, ahol a terhességet bejegyezték.

Minden regisztrált haláleset esetén egy speciálisan képzett terepmunkás látogat el az elhunyt gyermek háztartásába, hogy szóbeli boncolást végezzen.

A tanulmányok megkezdése előtt a három régió mind a 23 HF-jét meglátogatja a BHP csapata. A látogatások során oltási technikával és a nyirokmirigyek felmérésével kapcsolatos felfrissítő képzést tartanak. A képzés általános információkat tartalmaz a BCG vakcináról, információkat a vakcinák feloldásáról és tartósságáról, arról, hogyan ellenőrizhető, hogy az injekciós üvegek nem károsodtak-e a hő hatására, valamint tájékoztatást adnak a nemkívánatos eseményekről. A vizsgálat során a HF-eket rendszeresen meglátogatja a BHP ápolója, aki megfigyeli és felügyeli az oltási üléseket az oltási technikával, a nemkívánatos események regisztrálásával, az oltások használt törzsével, a hideglánc regisztrálásával és az oltóanyag-állomány állapotával kapcsolatban.

Statisztikai elemzések:

Az elsődleges eredmény a nem véletlen halálozási arány a születést követő 1 nap és a születés utáni 42 nap között, ahol más vakcinák beadását tervezik. A kétéves vizsgálati időszak alatt várhatóan 22 800 csecsemőt vonnak be a vizsgálatba. 2,5%-os kiindulási mortalitás mellett (a HF szerint 1,5 és 3,5% között változik) ennek a mintanagyságnak 88%-os teljesítményt kell eredményeznie a hatás kimutatásához, ha a valódi halálozási csökkenést 25%-osnak feltételezzük (a logisztikus regresszión alapuló teljesítményszimulációk Általános becslési egyenlet (GEE) alapú korrekció falusi klaszterre). A másodlagos kimenetelek közé tartozik a nem véletlenszerű kórházi felvételek, a nem véletlenszerű újszülöttkori halálozás és a BCG elérhetővé tételének költséghatékonysága az első egészségügyi intézményi kapcsolatfelvételkor. A BCG elérhetővé tételének hatását az első nagyfrekvenciás kapcsolatfelvételkor logisztikus regressziós modellekben elemezzük GEE-alapú korrekcióval a falusi klaszterre vonatkozóan.