La vaccination par le BCG lors du premier contact avec un établissement de santé peut-elle réduire la mortalité infantile précoce ? (CS-BCG)

Arrière-plan:

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande la vaccination par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) à la naissance pour se protéger contre la tuberculose dans les pays à forte charge de tuberculose. Bien que le vaccin BCG soit programmé à la naissance, le vaccin est souvent administré avec retard, également chez les enfants nés dans les formations sanitaires (FS), où il devrait être possible d'obtenir le vaccin. En 2010, en Guinée-Bissau rurale, seuls 38 % des enfants ont reçu le BCG au cours du premier mois de leur vie. Le BCG est fourni en flacons de 20 doses et les doses non utilisées doivent être jetées 6 heures après reconstitution. Cela a conduit à une pratique locale consistant à ne pas ouvrir un flacon de BCG à moins qu'un nombre suffisant d'enfants éligibles ne soient présents pour la vaccination. De plus, les HF cherchent à rassembler des groupes plus importants d'enfants éligibles au BCG à des jours spécifiques. Nos observations sur le terrain indiquent que même ces jours-là, les flacons peuvent ne pas être ouverts si le nombre d'enfants est trop faible. Des pratiques similaires ont été démontrées dans d'autres pays à faible revenu, mais cette pratique n'est pas conforme aux recommandations de l'OMS, qui soulignent que les flacons multidoses doivent être ouverts et utilisés pour vacciner un enfant malgré tout gaspillage.

En 2012, on estime que 73 % de tous les décès néonatals sont survenus au cours de la première semaine de vie. Plusieurs études ont suggéré que la vaccination par le BCG est associée à des avantages de survie au début de la vie : dans trois essais randomisés menés en Guinée-Bissau, le BCG à la naissance était associé à une mortalité néonatale inférieure de 38 % et à des réductions marquées déjà 3 jours après la vaccination. Un examen et une méta-analyse commandés par l'OMS et menés en 2014, comprenant cinq essais cliniques, ont indiqué que les enfants vaccinés par le BCG avaient un risque relatif de mortalité de 0,70 (intervalle de confiance à 95 % 0,49-1,01) par rapport aux enfants non vaccinés par le BCG. Deux essais randomisés indiens, tous deux publiés après la réalisation de la revue, n'ont trouvé aucun effet du BCG à la naissance sur la mortalité néonatale. En Inde et en Guinée-Bissau, tous les essais ont été menés auprès d'enfants de faible poids à la naissance (LBW) et le critère de jugement principal était la mortalité néonatale. En Guinée-Bissau, le BCG-Danemark a été utilisé dans tous les essais, tandis que le BCG-Russie a été utilisé dans les essais en Inde. La souche de BCG a été suggérée comme une raison possible de l'écart entre les essais en Inde et les essais en Guinée-Bissau.

Par conséquent, la vaccination précoce par le BCG peut être importante, non seulement pour la protection contre la tuberculose, mais aussi pour l'impact sur la survie.

Hypothèse:

L'augmentation de la disponibilité du BCG et la vaccination des enfants au premier contact avec l'établissement de santé peuvent réduire de 25 % la mortalité infantile précoce due à d'autres causes que les accidents.

Méthodes :

Cette étude sera un essai randomisé en grappes de la disponibilité accrue du BCG dans les 23 FS de trois régions rurales (Oio, Biombo et Farim) en Guinée-Bissau. Dans la moitié des formations sanitaires, le BCG sera fourni selon la pratique actuelle (généralement une fois par semaine si un nombre suffisant d'enfants sont présents pour la vaccination) ; dans les formations sanitaires restantes, des vaccins BCG supplémentaires seront fournis pour rendre le BCG disponible chaque jour et ouvrir un flacon de BCG s'il n'y a qu'un seul enfant éligible présent. En collaboration avec le programme national de vaccination, les investigateurs veilleront à ce que la même souche de vaccins BCG préqualifiés par l'OMS soit utilisée en même temps dans les volets contrôle et intervention de l'étude. L'attribution des centres sera franchie après 12 mois et l'inclusion des participants se poursuivra pendant encore 12 mois. Les grossesses, les naissances et les décès seront suivis à travers deux niveaux de surveillance différents :

Niveau 1 - Système de surveillance de la santé et de la démographie rurale (HDSS) du projet de santé de Bandim (BHP). Les équipes de BHP enquêtent sur les femmes en âge de procréer et les enfants de moins de 5 ans dans des grappes de villages sélectionnées au hasard dans toutes les régions sanitaires du pays, ce qui implique 40 grappes de villages réparties dans les trois régions incluses dans cette étude. Grâce à ce système, il est possible de suivre les grossesses, les naissances, les vaccinations et la santé des enfants.

Niveau 2 - Suivi renforcé des agents de santé communautaires. Dans tous les villages de Guinée-Bissau, les agents de santé communautaires (ASC) surveillent les naissances et les décès grâce à un système de surveillance national. Les ASC rapportent des données agrégées sur les grossesses, le nombre de naissances et les décès néonatals (en deux catégories : 0-7 jours, 8-28 jours) dans leur zone de captage au centre de santé local lors de réunions mensuelles. Cette collecte de données sera renforcée par la supervision et la collecte de données supplémentaires auprès des superviseurs BHP couvrant chaque zone de centre de santé. Les ASC recevront une visite tous les 1-2 mois d'un superviseur.

Tous les enfants enregistrés pendant la grossesse à Oio, Biombo ou Farim entrent dans la cohorte d'essai 1 jour après la naissance. Une grossesse peut être enregistrée dans plus d'un village, mais l'enfant n'entrera dans l'essai que si la mère a accouché dans le village ou dans l'établissement de santé voisin, puis a été renvoyée au village où la grossesse a été enregistrée.

Pour tous les décès enregistrés, un agent de terrain spécialement formé se rendra au domicile de l'enfant décédé pour procéder à une autopsie verbale.

Avant le début de l'étude, les 23 ES des trois régions seront visitées par une équipe de BHP. Au cours de ces visites, une formation de remise à niveau sur la technique de vaccination et l'évaluation des ganglions lymphatiques sera effectuée. La formation comprendra des informations générales sur le vaccin BCG, des informations sur la reconstitution et la durabilité des vaccins, comment vérifier que les flacons n'ont pas été endommagés par la chaleur et des informations sur les événements indésirables. Pendant l'essai, les FS seront visités régulièrement par une infirmière de BHP, qui observera et supervisera les séances de vaccination pour la technique de vaccination, l'attention à l'enregistrement des événements indésirables, la souche de vaccination utilisée, l'enregistrement de la chaîne du froid et l'état du stock de vaccins.

Analyses statistiques:

Le résultat principal sera le taux de mortalité non accidentelle entre 1 jour après la naissance et 42 jours après la naissance, où d'autres vaccins doivent être administrés. 22 800 nourrissons devraient être inclus dans l'étude au cours de la période d'étude de deux ans. Avec une mortalité de base de 2,5 % (variant entre 1,5 et 3,5 % par HF), cette taille d'échantillon devrait donner une puissance de 88 % pour démontrer un effet si la véritable réduction de la mortalité est supposée être de 25 % (simulations de puissance basées sur une régression logistique avec Correction basée sur l'équation d'estimation généralisée (GEE) pour le groupe de villages). Les critères de jugement secondaires sont les hospitalisations non accidentelles, la mortalité néonatale non accidentelle et le rapport coût-efficacité de la mise à disposition du BCG lors du premier contact avec l'établissement de santé. L'effet de la mise à disposition du BCG au premier contact HF sera analysé dans des modèles de régression logistique avec correction basée sur GEE pour le groupe de villages.