¿Puede la vacunación con BCG en el primer contacto con el establecimiento de salud reducir la mortalidad infantil temprana? (CS-BCG)

Fondo:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación con Bacillus Calmette-Guérin (BCG) al nacer para proteger contra la TB en países con alta carga de TB. Si bien la vacuna BCG está programada al nacer, muchas veces la vacuna se administra con retraso, también entre los niños nacidos en Establecimientos de Salud (CS), donde debería ser posible obtener la vacuna. En 2010, en las zonas rurales de Guinea-Bissau, solo el 38 % de los niños recibieron BCG durante el primer mes de vida. BCG se suministra en viales de 20 dosis y las dosis no utilizadas deben desecharse 6 horas después de la reconstitución. Esto ha llevado a una práctica local de no abrir un vial de BCG a menos que haya suficientes niños elegibles para la vacunación. Además, los HF buscan reunir grupos más grandes de niños elegibles para BCG en días específicos. Nuestras observaciones de campo indican que incluso en estos días, es posible que no se abran los viales si el número de niños es demasiado bajo. Se han demostrado prácticas similares en otros países de bajos ingresos, pero esta práctica no está en línea con las recomendaciones de la OMS, que enfatizan que los viales de dosis múltiples deben abrirse y usarse para vacunar a un niño a pesar de cualquier desperdicio.

En 2012, se estima que el 73 % de todas las muertes neonatales ocurrieron durante la primera semana de vida. Varios estudios han sugerido que la vacunación con BCG se asocia con beneficios de supervivencia en etapas tempranas de la vida: en tres ensayos aleatorios de Guinea-Bissau, la BCG al nacer se asoció con una mortalidad neonatal un 38 % más baja y reducciones marcadas ya 3 días después de la vacunación. Una revisión y un metanálisis encargados por la OMS realizados en 2014 que incluyeron cinco ensayos clínicos indicaron que los niños vacunados con BCG tenían un riesgo relativo de mortalidad de 0,70 (intervalo de confianza del 95 %: 0,49-1,01) en comparación con los niños no vacunados con BCG. Dos ensayos aleatorios de la India, ambos publicados después de que se realizó la revisión, no encontraron ningún efecto de la BCG al nacer sobre la mortalidad neonatal. Tanto en India como en Guinea-Bissau, todos los ensayos se realizaron en niños con bajo peso al nacer (BPN) y el resultado primario fue la mortalidad neonatal. En Guinea-Bissau, se utilizó BCG-Dinamarca en todos los ensayos, mientras que en los ensayos de India se utilizó BCG-Rusia. Se ha sugerido la cepa de BCG como una posible razón de la discrepancia entre los ensayos en India y los ensayos en Guinea-Bissau.

Por lo tanto, la vacunación temprana con BCG puede ser importante, no solo para la protección contra la tuberculosis, sino también por el impacto en la supervivencia.

Hipótesis:

Aumentar la disponibilidad de BCG y vacunar a los niños en el primer contacto con el establecimiento de salud puede reducir en un 25% la mortalidad infantil temprana por causas distintas a los accidentes.

Métodos:

Este estudio será un ensayo aleatorizado por grupos de una mayor disponibilidad de BCG en los 23 HF en tres regiones rurales (Oio, Biombo y Farim) en Guinea-Bissau. En la mitad de los HF, se administrará BCG según la práctica actual (generalmente una vez a la semana si hay un número suficiente de niños presentes para la vacunación); en los HF restantes, se suministrarán vacunas BCG adicionales para que BCG esté disponible todos los días y se abrirá un vial de BCG si solo hay un niño elegible presente. En colaboración con el programa nacional de vacunación, los investigadores se asegurarán de que la misma cepa de vacunas BCG precalificadas por la OMS se utilice al mismo tiempo tanto en el brazo de control como en el de intervención del estudio. La asignación de centros se cruzará a los 12 meses y la inclusión de participantes continuará durante otros 12 meses. Los embarazos, nacimientos y muertes serán monitoreados a través de dos niveles diferentes de vigilancia:

Nivel 1 - Sistema de Vigilancia Demográfica y de Salud rural (HDSS) de Bandim Health Project (BHP). Los equipos de BHP encuestan a mujeres en edad fértil y niños menores de 5 años en grupos de aldeas seleccionados al azar en todas las regiones de salud del país, lo que involucra 40 grupos de aldeas distribuidos en las tres regiones incluidas en este estudio. A través de este sistema, es posible monitorear embarazos, partos, vacunas y salud infantil.

Nivel 2 - Vigilancia reforzada de los trabajadores de la salud de la comunidad. En todas las aldeas de Guinea-Bissau, los trabajadores comunitarios de la salud (CHW) monitorean los nacimientos y las muertes a través de un sistema de monitoreo nacional. Los CHW informan datos agregados sobre embarazos, número de nacimientos y muertes neonatales (en dos categorías: 0-7 días, 8-28 días) en su área de captura al centro de salud local en reuniones mensuales. Esta recopilación de datos se verá reforzada por la supervisión y una mayor recopilación de datos de los supervisores de BHP que cubren cada área del centro de salud. Los CHW recibirán una visita cada 1-2 meses de un supervisor.

Todos los niños registrados durante el embarazo en Oio, Biombo o Farim ingresan a la cohorte de prueba 1 día después del nacimiento. Se puede registrar un embarazo en más de una aldea, pero el niño solo entrará en el juicio si la madre dio a luz en la aldea o en el centro de salud cercano y luego fue dada de alta en la aldea donde se registró el embarazo.

Para todas las muertes registradas, un trabajador de campo especialmente capacitado visitará el hogar del niño fallecido para realizar una autopsia verbal.

Antes del inicio del estudio, un equipo de BHP visitará los 23 HF en las tres regiones. Durante estas visitas se realizarán cursos de actualización en técnica de vacunación y valoración de ganglios linfáticos. La formación incluirá información general sobre la vacuna BCG, información sobre la reconstitución y durabilidad de las vacunas, cómo comprobar que los viales no se han dañado por el calor e información sobre eventos adversos. Durante el ensayo, los HF serán visitados regularmente por una enfermera de BHP, quien observará y supervisará las sesiones de vacunación para la técnica de vacunación, atención al registro de eventos adversos, cepas de vacunas utilizadas, registro de la cadena de frío y estado del stock de vacunas.

Análisis estadístico:

El resultado primario será la tasa de mortalidad no accidental entre 1 día después del nacimiento y 42 días después del nacimiento, cuando se programen otras vacunas. Se espera que 22.800 bebés se incluyan en el estudio durante el período de estudio de dos años. Con una mortalidad inicial del 2,5 % (que varía entre el 1,5 y el 3,5 % según la IC), este tamaño de muestra debería dar como resultado un poder del 88 % para demostrar un efecto si se supone que la reducción real de la mortalidad es del 25 % (simulaciones de poder basadas en una regresión logística con Corrección basada en la ecuación de estimación generalizada (GEE) para el conglomerado de aldeas). Los resultados secundarios son los ingresos hospitalarios no accidentales, la mortalidad neonatal no accidental y la rentabilidad de hacer que la BCG esté disponible en el primer contacto con el centro de salud. El efecto de hacer que BCG esté disponible en el primer contacto de HF se analizará en modelos de regresión logística con corrección basada en GEE para grupos de aldeas.