保健施設との最初の接触時にBCGワクチン接種を行うと、早期乳児死亡率を低下させることができますか? (CS-BCG)

バックグラウンド：

世界保健機関 (WHO) は、結核の負担が大きい国で結核を予防するために、出生時にカルメット-ゲラン菌 (BCG) ワクチンを接種することを推奨しています。 BCGワクチンは出生時に予定されていますが、ワクチンを入手できるはずの保健施設（HF）で生まれた子供の間でも、ワクチンは遅れて投与されることがよくあります. 2010 年、ギニアビサウの農村では、生後 1 か月以内に BCG を受けた子供は 38% にすぎませんでした。 BCG は 20 回分バイアルで提供され、未使用分は再構成の 6 時間後に廃棄する必要があります。 これにより、十分な数の適格な子供がワクチン接種を受けない限り、BCGバイアルを開けないという地元の慣習が生まれました. さらに、HFは、特定の日にBCGの対象となる子供たちのより大きなグループを集めることを目指しています. 現場からの私たちの観察によると、これらの日でも、子供の数が少なすぎるとバイアルが開けられない可能性があります. 他の低所得国でも同様の慣行が実証されていますが、この慣行は WHO の勧告に沿ったものではありません。WHO の推奨では、何回無駄になっても 1 人の子供にワクチンを接種するために複数回分量のバイアルを開けて使用する必要があります。

2012 年には、すべての新生児死亡の推定 73% が生後 1 週間以内に発生しました。 いくつかの研究は、BCG ワクチン接種が人生の早い段階での生存率の向上に関連していることを示唆しています。 2014 年に実施された 5 つの臨床試験を含む WHO の委託によるレビューとメタ分析では、BCG を接種した子供の死亡率の相対リスクは 0.70 (95% 信頼区間 0.49-1.01) であることが示されました。 BCG未接種の子供と比べて インドで行われた 2 つの無作為化試験は、いずれもレビューの実施後に発表されたもので、出生時の BCG が新生児死亡率に及ぼす影響は見られませんでした。 インドとギニアビサウの両方で、すべての試験が低出生体重児 (LBW) を対象に実施され、主要アウトカムは新生児死亡率でした。 ギニアビサウでは、BCG-Denmark がすべての試験で使用されましたが、BCG-Russia はインドの試験で使用されました。 BCGの株は、インドでの試験とギニアビサウでの試験の間の不一致の考えられる理由として示唆されています.

したがって、早期のBCGワクチン接種は、結核に対する保護だけでなく、生存への影響にも重要である可能性があります.

仮説：

医療施設との最初の接触時にBCGと予防接種の子供たちの利用可能性を高めることで、事故以外の原因による早期乳児死亡率を25％減らすことができます.

方法:

この研究は、ギニアビサウの3つの農村地域（オイオ、ビオンボ、ファリム）の23のHFでBCGの利用可能性を高めるクラスター無作為化試験です。 HFの半分では、BCGは現在の慣行に従って提供されます（予防接種のために十分な数の子供がいる場合、通常は週に1回）。残りの HF では、追加の BCG ワクチンが提供され、BCG を毎日利用できるようになり、適格な子供が 1 人しかいない場合は BCG のバイアルを開けます。 国家予防接種プログラムと協力して、研究者は、WHO で事前に認定された同じ株の BCG ワクチンが、研究の対照群と介入群の両方で同時に使用されることを保証します。 センターの割り当ては 12 か月後にクロスオーバーされ、参加者の参加はさらに 12 か月続きます。 妊娠、出産、死亡は、2 つの異なるレベルの監視を通じて監視されます。

レベル 1 - バンディム ヘルス プロジェクト (BHPs) の地方の健康および人口統計学的監視システム (HDSS)。 BHP チームは、この研究に含まれる 3 つの地域に分散する 40 の村のクラスターを含む、全国のすべての保健地域で無作為に選択された村のクラスターで、妊娠可能年齢の女性と 5 歳未満の子供を調査します。 このシステムを通じて、妊娠、出産、予防接種、子供の健康を監視することができます。

レベル 2 - 強化されたコミュニティ ヘルス ワーカーの監視。 ギニアビサウのすべての村で、コミュニティ ヘルス ワーカー (CHW) が国家監視システムを通じて出生と死亡を監視しています。 CHW は、毎月の会議で、捕獲地域での妊娠、出生数、新生児死亡数 (2 つのカテゴリ: 0 ～ 7 日、8 ～ 28 日) に関する集計データを地元の保健センターに報告します。 このデータ収集は、各ヘルス センター エリアをカバーする BHP スーパーバイザーからの監督とさらなるデータ収集によって強化されます。 CHW は、スーパーバイザーから 1 ～ 2 か月ごとに訪問を受けます。

Oio、Biombo、またはFarimで妊娠中に登録されたすべての子供は、生後1日で試験コホートに入ります。 妊娠は複数の村で登録できますが、母親が村または近くの医療施設で出産し、妊娠が登録された村に退院した場合にのみ、子供は試験に参加します。

登録されたすべての死亡者について、特別な訓練を受けた現場作業員が、死亡した子供の家庭を訪問し、口頭での剖検を行います。

調査開始前に、3 つの地域の 23 の HF すべてが BHP のチームによって訪問されます。 これらの訪問中に、ワクチン接種技術とリンパ腺の評価に関する再訓練が行われます。 トレーニングには、BCGワクチンに関する一般的な情報、ワクチンの再構成と耐久性に関する情報、バイアルが熱によって損傷していないことを確認する方法、および有害事象に関する情報が含まれます。 治験中、BHP の看護師が HF を定期的に訪問し、予防接種技術、有害事象の登録、使用されたワクチン株、コールド チェーンの登録、およびワクチン在庫の状態について、予防接種セッションを観察および監督します。

統計分析：

主要な結果は、生後 1 日から生後 42 日までの偶発的でない死亡率であり、他のワクチンが投与される予定です。 2 年間の研究期間中に 22,800 人の乳児が研究に参加する予定です。 ベースラインの死亡率が 2.5% (HF によって 1.5 ～ 3.5% の間で変動) の場合、このサンプル サイズは、真の死亡率の減少が 25% であると仮定した場合、88% の検出力で効果を示すはずです (以下のロジスティック回帰に基づく検出力シミュレーション)。一般化推定方程式 (GEE) ベースの村落クラスターの補正)。 二次的転帰は、偶発的でない入院、偶発的でない新生児死亡率、および医療機関との最初の接触時にBCGを利用できるようにすることの費用対効果です。 最初の HF コンタクトで BCG を利用できるようにすることの効果は、村のクラスターの GEE ベースの補正を使用して、ロジスティック回帰モデルで分析されます。