Může BCG očkování při prvním kontaktu se zdravotnickým zařízením snížit ranou úmrtnost kojenců? (CS-BCG)

Pozadí:

Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje očkování proti Bacillus Calmette-Guérin (BCG) při narození jako ochranu před TBC v zemích s vysokou zátěží TBC. Ačkoli je BCG vakcína naplánována při narození, vakcína je často podávána se zpožděním, a to i u dětí narozených ve zdravotnických zařízeních (HF), kde by mělo být možné vakcínu získat. V roce 2010 ve venkovské Guineji-Bissau dostávalo BCG během prvního měsíce života pouze 38 % dětí. BCG se dodává ve 20dávkových lahvičkách a nepoužité dávky musí být zlikvidovány 6 hodin po rekonstituci. To vedlo k místní praxi neotevírat lahvičku s BCG, pokud není přítomen dostatek vhodných dětí pro očkování. Kromě toho se HF snaží shromáždit větší skupiny dětí způsobilých pro BCG v určitých dnech. Naše pozorování z terénu naznačují, že ani v těchto dnech nemusí být lahvičky otevřeny, pokud je počet dětí příliš nízký. Podobné praktiky byly prokázány i v jiných zemích s nízkými příjmy, ale tato praxe není v souladu s doporučeními WHO, která zdůrazňují, že vícedávkové lahvičky by měly být otevřeny a použity k očkování jednoho dítěte i přes jakékoli plýtvání.

V roce 2012 se odhadem 73 % všech úmrtí novorozenců odehrálo během prvního týdne života. Několik studií naznačilo, že BCG vakcinace je spojena s výhodami přežití v raném věku: Ve třech randomizovaných studiích z Guineje-Bissau byla BCG při narození spojena s 38% nižší novorozeneckou úmrtností a výrazným snížením již 3 dny po očkování. Přezkum a metaanalýza zadaná WHO provedená v roce 2014 včetně pěti klinických studií ukázala, že děti očkované BCG měly relativní riziko úmrtnosti 0,70 (95% interval spolehlivosti 0,49–1,01). ve srovnání s dětmi neočkovanými BCG. Dvě randomizované studie z Indie, obě publikované po provedení přehledu, nezjistily žádný vliv BCG při narození na novorozeneckou úmrtnost. V Indii i Guineji-Bissau byly všechny studie provedeny u dětí s nízkou porodní hmotností (LBW) a primárním výsledkem byla novorozenecká úmrtnost. V Guinea-Bissau byla ve všech studiích použita BCG-Dánsko, zatímco BCG-Rusko byla použita ve studiích z Indie. Kmen BCG byl navržen jako možný důvod pro nesoulad mezi studiemi v Indii a studiemi v Guinei-Bissau.

Včasná BCG vakcinace proto může být důležitá nejen pro ochranu před tuberkulózou, ale také pro dopad na přežití.

Hypotéza:

Zvýšení dostupnosti BCG a očkování dětí při prvním kontaktu se zdravotnickým zařízením může snížit ranou kojeneckou úmrtnost z jiných příčin než jsou úrazy o 25 %.

Metody:

Tato studie bude klastrovou randomizovanou studií zvýšené dostupnosti BCG ve 23 HF ve třech venkovských oblastech (Oio, Biombo a Farim) v Guineji-Bissau. V polovině HF bude BCG poskytována podle současné praxe (obvykle jednou týdně, pokud je k očkování přítomen dostatečný počet dětí); ve zbývajících HF budou dodány další BCG vakcíny, aby byla BCG dostupná každý den a otevření lahvičky s BCG, pokud je přítomno pouze jedno způsobilé dítě. Ve spolupráci s národním očkovacím programem výzkumníci zajistí, že stejný kmen BCG vakcín předkvalifikovaných WHO bude použit současně v kontrolní i intervenční větvi studie. Přidělování center bude překročeno po 12 měsících a zařazení účastníků bude pokračovat dalších 12 měsíců. Těhotenství, porody a úmrtí budou sledovány prostřednictvím dvou různých úrovní dohledu:

Úroveň 1 - Systém venkovského zdravotního a demografického dozoru (HDSS) Bandim Health Project (BHP). Týmy BHP zkoumají ženy ve fertilním věku a děti mladší 5 let v náhodně vybraných vesnických shlucích ve všech zdravotních regionech po celé zemi, což zahrnuje 40 vesnických shluků rozmístěných ve třech regionech zahrnutých do této studie. Prostřednictvím tohoto systému je možné sledovat těhotenství, porody, očkování a zdraví dětí.

Úroveň 2 – Posílené monitorování komunitních zdravotnických pracovníků. Ve všech vesnicích v Guineji-Bissau komunitní zdravotní pracovníci (CHW) monitorují narození a úmrtí prostřednictvím národního monitorovacího systému. CHW hlásí místnímu zdravotnímu středisku na měsíčních schůzkách agregované údaje o těhotenstvích, počtu porodů a novorozeneckých úmrtích (ve dvou kategoriích: 0-7 dní, 8-28 dní) v oblasti jejich zachycení. Tento sběr dat bude posílen dohledem a dalším sběrem dat od supervizorů BHP pokrývajících každou oblast zdravotního střediska. Pracovníci CHW budou každé 1-2 měsíce navštěvovat dozor.

Všechny děti registrované během těhotenství v Oio, Biombo nebo Farim vstupují do zkušební kohorty 1 den po narození. Těhotenství lze registrovat ve více vesnicích, ale dítě se do soudního řízení zapojí pouze v případě, že matka porodila ve vesnici nebo blízkém zdravotnickém zařízení a poté byla propuštěna do vesnice, kde bylo těhotenství zaregistrováno.

U všech registrovaných úmrtí navštíví domácnost zemřelého dítěte speciálně vyškolený terénní pracovník, který provede slovní pitvu.

Před zahájením studie navštíví všech 23 HF ve třech regionech tým z BHP. Během těchto návštěv bude provedeno opakovací školení o technice očkování a posouzení lymfatických uzlin. Školení bude zahrnovat obecné informace o BCG vakcíně, informace o rekonstituci a trvanlivosti vakcín, jak zkontrolovat, zda nebyly lahvičky poškozeny teplem a informace o nežádoucích účincích. V průběhu pokusu bude HF pravidelně navštěvovat sestra z BHP, která bude sledovat a dohlížet na vakcinační sezení na techniku ​​očkování, pozornost na registraci nežádoucích účinků, použitý kmen očkování, registraci chladového řetězce a stav zásob vakcíny.

Statistické analýzy:

Primárním výsledkem bude míra nenáhodné úmrtnosti mezi 1. dnem po narození a 42. dnem po narození, kde je naplánováno podání jiných vakcín. Očekává se, že během dvouletého období studie bude do studie zařazeno 22 800 kojenců. Při základní úmrtnosti 2,5 % (kolísající mezi 1,5 a 3,5 % podle HF) by tato velikost vzorku měla mít za následek 88% sílu k prokázání účinku, pokud se předpokládá, že skutečné snížení úmrtnosti je 25 % (simulace síly založené na logistické regresi s Korekce založená na Generalized Estimating Equation (GEE) pro shluk vesnic). Sekundárními výstupy jsou nenáhodné přijetí do nemocnice, nenáhodná novorozenecká úmrtnost a nákladová efektivita zpřístupnění BCG při prvním kontaktu se zdravotnickým zařízením. Účinek zpřístupnění BCG při prvním HF kontaktu bude analyzován v logistických regresních modelech s korekcí na bázi GEE pro shluk vesnic.