Voiko BCG-rokotus ensimmäisellä terveyskeskuksen kontaktilla vähentää varhaiskuolleisuutta? (CS-BCG)

Tausta:

Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee Bacillus Calmette-Guérin (BCG) -rokotusta syntymän yhteydessä suojaamaan tuberkuloosilta maissa, joissa tuberkuloositaakka on korkea. Vaikka BCG-rokote suunnitellaan syntymän yhteydessä, rokote annetaan usein viiveellä, myös niille lapsille, jotka ovat syntyneet terveyslaitoksissa, joissa rokotteen pitäisi olla mahdollista. Vuonna 2010 Guinea-Bissaun maaseudulla vain 38 % lapsista sai BCG:n ensimmäisen elinkuukauden aikana. BCG toimitetaan 20 annoksen injektiopulloissa, ja käyttämättömät annokset on hävitettävä 6 tunnin kuluttua käyttövalmiiksi saattamisesta. Tämä on johtanut paikalliseen käytäntöön olla avaamatta BCG-injektiopulloa, ellei paikalla ole riittävästi rokotettaviksi kelpaavia lapsia. Lisäksi HF:t pyrkivät kokoamaan suurempia lapsiryhmiä, jotka ovat oikeutettuja BCG:hen tiettyinä päivinä. Havainnot kentältä osoittavat, että näinä päivinäkään pulloja ei saa avata, jos lapsia on liian vähän. Vastaavia käytäntöjä on osoitettu muissakin pienituloisissa maissa, mutta tämä käytäntö ei ole WHO:n suositusten mukainen, joissa korostetaan, että usean annoksen injektiopullot tulee avata ja käyttää yhden lapsen rokottamiseen kaikesta tuhlauksesta huolimatta.

Vuonna 2012 arviolta 73 % kaikista vastasyntyneiden kuolemantapauksista tapahtui ensimmäisen elinviikon aikana. Useat tutkimukset ovat ehdottaneet, että BCG-rokotus liittyy eloonjäämishyötyihin varhaisessa iässä: Kolmessa satunnaistetussa Guinea-Bissaussa tehdyssä tutkimuksessa BCG-rokotteen syntymän yhteydessä todettiin 38 % alhaisempi vastasyntyneiden kuolleisuus ja huomattava lasku jo 3 päivää rokotuksen jälkeen. WHO:n tilaama katsaus ja meta-analyysi, joka tehtiin vuonna 2014, mukaan lukien viisi kliinistä tutkimusta, osoitti, että BCG-rokotettujen lasten suhteellinen kuolleisuusriski oli 0,70 (95 %:n luottamusväli 0,49-1,01). verrattuna BCG-rokottamattomiin lapsiin. Kahdessa Intiasta tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa, jotka molemmat julkaistiin tarkastelun jälkeen, ei havaittu syntymän BCG:n vaikutusta vastasyntyneiden kuolleisuuteen. Sekä Intiassa että Guinea-Bissaussa kaikki kokeet suoritettiin pienipainoisilla (LBW) lapsilla, ja ensisijainen tulos oli vastasyntyneiden kuolleisuus. Guinea-Bissaussa kaikissa kokeissa käytettiin BCG-Denmarkia, kun taas Intiasta BCG-Russiaa. BCG:n kantaa on ehdotettu mahdolliseksi syyksi Intian ja Guinea-Bissaun kokeiden väliseen ristiriitaisuuteen.

Siksi varhainen BCG-rokotus voi olla tärkeä, ei vain suojan tuberkuloosia vastaan, vaan myös eloonjäämisen kannalta.

Hypoteesi:

BCG:n saatavuuden lisääminen ja lasten rokottaminen ensimmäisellä terveysasemalla voi vähentää muista syistä kuin tapaturmista johtuvaa varhaiskuolleisuutta 25 prosentilla.

Menetelmät:

Tämä tutkimus on satunnaistettu klusteritutkimus BCG:n saatavuuden lisääntymisestä 23 HF:ssä kolmella maaseutualueella (Oio, Biombo ja Farim) Guinea-Bissaussa. Puolessa HF-potilaista BCG:tä annetaan nykykäytännön mukaisesti (yleensä kerran viikossa, jos riittävä määrä lapsia on paikalla rokotettaviksi); Muissa HF-potilaissa toimitetaan lisää BCG-rokotteita, jotta BCG on saatavilla joka päivä ja BCG-injektiopullon avaaminen, jos paikalla on vain yksi kelvollinen lapsi. Tutkijat varmistavat yhteistyössä kansallisen rokotusohjelman kanssa, että samaa WHO:n esikelpoista BCG-rokotekantaa käytetään samanaikaisesti sekä kontrolli- että interventiohaarassa. Keskusten jakaminen ylitetään 12 kuukauden kuluttua ja osallistujien mukaan ottaminen jatkuu vielä 12 kuukautta. Raskauksia, synnytyksiä ja kuolemia seurataan kahdella eri valvontatasolla:

Taso 1 – Bandim Health Projectin (BHP) maaseudun terveyden ja väestön seurantajärjestelmä (HDSS). BHP-tiimit tutkivat hedelmällisessä iässä olevia naisia ​​ja alle 5-vuotiaita lapsia satunnaisesti valituissa kyläklustereissa kaikilla terveysalueilla eri puolilla maata, joihin kuuluu 40 kyläklusteria, jotka on jaettu kolmelle tässä tutkimuksessa mukana olevalle alueelle. Tämän järjestelmän kautta on mahdollista seurata raskauksia, synnytyksiä, rokotuksia ja lasten terveyttä.

Taso 2 – Tehostettu yhteisön terveydenhuoltotyöntekijöiden seuranta. Kaikissa Guinea-Bissaun kylissä yhteisön terveydenhuollon työntekijät (CHW) seuraavat syntymiä ja kuolemia kansallisen seurantajärjestelmän avulla. CHW:t raportoivat paikalliselle terveyskeskukselle kuukausittaisissa kokouksissa aggregoidut tiedot raskauksista, syntyneistä ja vastasyntyneiden kuolemista (kahdessa kategoriassa: 0-7 päivää, 8-28 päivää) vangitsemisalueellaan. Tätä tiedonkeruuta tehostetaan valvonta- ja lisätietojen keruulla BHP:n esimiehiltä jokaiselta terveyskeskusalueelta. CHW:t saavat 1-2 kuukauden välein esimiehen käynnin.

Kaikki Oioon, Biomboon tai Farimiin raskauden aikana rekisteröidyt lapset tulevat koeryhmään 1 päivä syntymän jälkeen. Raskaus voidaan rekisteröidä useammassa kuin yhdessä kylässä, mutta lapsi pääsee oikeudenkäyntiin vain, jos äiti on synnyttänyt kylässä tai läheisessä terveyskeskuksessa ja kotiutettu sitten kylään, jossa raskaus rekisteröitiin.

Kaikkien rekisteröityjen kuolemantapausten osalta erityiskoulutettu kenttätyöntekijä vierailee kuolleen lapsen taloudessa suorittaakseen suullisen ruumiinavauksen.

Ennen opintojen alkua BHP:n tiimi vierailee kaikissa 23 HF:ssä kolmella alueella. Näillä vierailuilla järjestetään kertauskoulutusta rokotustekniikasta ja imusolmukkeiden arvioinnista. Koulutuksessa annetaan yleistä tietoa BCG-rokotteesta, tietoa rokotteiden käyttökuntoon saattamisesta ja kestävyydestä, miten varmistetaan, että injektiopullot eivät ole vaurioituneet kuumuuden vaikutuksesta sekä tietoa haittatapahtumista. Kokeen aikana HF:n luona käy säännöllisesti BHP:n sairaanhoitaja, joka tarkkailee ja valvoo rokotusistuntoja rokotustekniikan, haittatapahtuman rekisteröinnin, käytetyn rokotuskannan, kylmäketjun rekisteröinnin ja rokotevaraston tilan suhteen.

Tilastolliset analyysit:

Ensisijainen tulos on ei-tapaturmakuolleisuus 1 päivän ja 42 päivän välillä syntymän jälkeen, jolloin muita rokotteita on tarkoitus antaa. Tutkimukseen odotetaan osallistuvan 22 800 vauvaa kahden vuoden tutkimusjakson aikana. Kun peruskuolleisuus on 2,5 % (vaihtelee 1,5 ja 3,5 % välillä HF:n mukaan), tämän otoskoon pitäisi johtaa 88 % tehoon vaikutuksen osoittamiseksi, jos todellisen kuolleisuuden vähenemisen oletetaan olevan 25 % (tehosimulaatiot, jotka perustuvat logistiseen regressioon Generalized Estimating Equation (GEE) -pohjainen korjaus kyläklusterille). Toissijaisia ​​tuloksia ovat ei-vahingossa tapahtuneet sairaalahoidot, ei-tapaturman aiheuttama vastasyntyneiden kuolleisuus ja BCG:n saatavuuden kustannustehokkuus ensimmäisellä terveyskeskuksen kontaktilla. BCG:n saatavuutta ensimmäisessä HF-kontaktissa analysoidaan logistisissa regressiomalleissa GEE-pohjaisella kyläklusterin korjauksella.