A vacinação BCG no primeiro contato com a unidade de saúde pode reduzir a mortalidade infantil precoce? (CS-BCG)

Fundo:

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a vacinação com Bacillus Calmette-Guérin (BCG) no nascimento para proteger contra a tuberculose em países com alta carga de tuberculose. Embora a vacina BCG seja programada à nascença, muitas vezes a vacina é administrada com atraso, também nas crianças nascidas em Estabelecimentos de Saúde (US), onde deveria ser possível obter a vacina. Em 2010, na zona rural da Guiné-Bissau, apenas 38% das crianças receberam BCG no primeiro mês de vida. A BCG é fornecida em frascos de 20 doses e as doses não utilizadas devem ser descartadas 6 horas após a reconstituição. Isso levou a uma prática local de não abrir um frasco de BCG a menos que crianças elegíveis suficientes estivessem presentes para a vacinação. Além disso, as USs buscam reunir grupos maiores de crianças elegíveis para BCG em dias específicos. Nossas observações de campo indicam que, mesmo nesses dias, os frascos não podem ser abertos se o número de crianças for muito baixo. Práticas semelhantes foram demonstradas em outros países de baixa renda, mas essa prática não está de acordo com as recomendações da OMS, que enfatizam que os frascos multidose devem ser abertos e usados ​​para vacinar uma criança, apesar de qualquer desperdício.

Em 2012, cerca de 73% de todas as mortes neonatais ocorreram na primeira semana de vida. Vários estudos sugeriram que a vacinação com BCG está associada a benefícios de sobrevivência no início da vida: em três ensaios randomizados da Guiné-Bissau, o BCG no nascimento foi associado a uma mortalidade neonatal 38% menor e reduções acentuadas já 3 dias após a vacinação. Uma revisão e meta-análise encomendada pela OMS realizada em 2014, incluindo cinco ensaios clínicos, indicou que as crianças vacinadas com BCG tinham um risco relativo de mortalidade de 0,70 (intervalo de confiança de 95% 0,49-1,01). em comparação com crianças não vacinadas com BCG. Dois estudos randomizados da Índia, ambos publicados após a realização da revisão, não encontraram nenhum efeito do BCG no nascimento sobre a mortalidade neonatal. Tanto na Índia quanto na Guiné-Bissau, todos os ensaios foram conduzidos entre crianças com baixo peso ao nascer (BPN) e o desfecho primário foi a mortalidade neonatal. Na Guiné-Bissau, o BCG-Dinamarca foi utilizado em todos os ensaios, enquanto o BCG-Rússia foi utilizado nos ensaios da Índia. A estirpe de BCG tem sido sugerida como uma possível razão para a discrepância entre os ensaios na Índia e os ensaios na Guiné-Bissau.

Portanto, a vacinação precoce com BCG pode ser importante, não apenas pela proteção contra a tuberculose, mas também pelo impacto na sobrevida.

Hipótese:

Aumentar a disponibilidade de BCG e vacinar as crianças no primeiro contato com a unidade de saúde pode reduzir em 25% a mortalidade infantil precoce por outras causas além dos acidentes.

Métodos:

Este estudo será um estudo randomizado de cluster de aumento da disponibilidade de BCG nos 23 HFs em três regiões rurais (Oio, Biombo e Farim) na Guiné-Bissau. Em metade dos HFs, o BCG será fornecido de acordo com a prática atual (normalmente uma vez por semana se houver um número suficiente de crianças presentes para vacinação); nas demais HFs, serão fornecidas vacinas BCG adicionais para disponibilizar o BCG todos os dias e abrir um frasco de BCG se houver apenas uma criança elegível presente. Em colaboração com o programa nacional de vacinação, os investigadores garantirão que a mesma cepa de vacinas BCG pré-qualificadas pela OMS seja usada ao mesmo tempo nos braços de controle e intervenção do estudo. A alocação dos centros será cruzada após 12 meses e a inclusão dos participantes se estenderá por mais 12 meses. Gravidezes, nascimentos e óbitos serão monitorados por meio de dois níveis diferentes de vigilância:

Nível 1 - Sistema de Vigilância Sanitária e Demográfica (HDSS) rural do Projeto Bandim Saúde (BHPs). As equipes do BHP pesquisam mulheres em idade fértil e crianças com menos de 5 anos em grupos de aldeias selecionados aleatoriamente em todas as regiões de saúde do país, o que envolve 40 grupos de aldeias distribuídos nas três regiões incluídas neste estudo. Por meio desse sistema, é possível monitorar gestações, partos, vacinações e saúde infantil.

Nível 2 - Monitoramento reforçado do agente comunitário de saúde. Em todas as aldeias da Guiné-Bissau, agentes comunitários de saúde (CHWs) monitoram nascimentos e óbitos por meio de um sistema nacional de monitoramento. Os ACSs relatam dados agregados sobre gestações, número de nascimentos e óbitos neonatais (em duas categorias: 0-7 dias, 8-28 dias) em sua área de captação para o centro de saúde local em reuniões mensais. Esta recolha de dados será reforçada pela supervisão e posterior recolha de dados por parte dos supervisores do BHP que cobrem cada área do centro de saúde. Os CHWs receberão uma visita a cada 1-2 meses de um supervisor.

Todas as crianças registadas durante a gravidez em Oio, Biombo ou Farim entram na coorte experimental 1 dia após o nascimento. Uma gravidez pode ser registada em mais do que uma aldeia, mas a criança só entrará no ensaio se a mãe tiver dado à luz na aldeia ou no posto de saúde mais próximo e tiver tido alta para a aldeia onde a gravidez foi registada.

Para todas as mortes registradas, um funcionário de campo especialmente treinado visitará a casa da criança falecida para conduzir uma autópsia verbal.

Antes do início do estudo, todos os 23 HFs das três regiões serão visitados por uma equipe da BHP. Durante essas visitas, será realizado treinamento de atualização sobre técnica de vacinação e avaliação de gânglios linfáticos. O treinamento incluirá informações gerais sobre a vacina BCG, informações sobre reconstituição e durabilidade das vacinas, como verificar se os frascos não foram danificados pelo calor e informações sobre eventos adversos. Durante o ensaio, as USs serão visitadas regularmente por uma enfermeira do BHP, que irá observar e supervisionar as sessões de vacinação para técnica de vacinação, atenção ao registro de evento adverso, cepas de vacinas utilizadas, registro da rede de frio e estado do estoque de vacinas.

Análise estatística:

O desfecho primário será a taxa de mortalidade não acidental entre 1 dia após o nascimento e 42 dias após o nascimento, quando outras vacinas estiverem programadas para serem administradas. Espera-se que 22.800 bebês sejam incluídos no estudo durante o período de estudo de dois anos. Com uma mortalidade basal de 2,5% (variando entre 1,5 e 3,5% por IC), esse tamanho de amostra deve resultar em 88% de poder para demonstrar um efeito se a verdadeira redução da mortalidade for de 25% (simulações de poder baseadas em uma regressão logística com Correção baseada na Equação de Estimativa Generalizada (GEE) para agrupamento de aldeias). Os desfechos secundários são internações hospitalares não acidentais, mortalidade neonatal não acidental e custo-efetividade de disponibilizar o BCG no primeiro contato com a unidade de saúde. O efeito de disponibilizar o BCG no primeiro contato HF será analisado em modelos de regressão logística com correção baseada em GEE para cluster de aldeia.