간 이식에서 수술 중 정맥 절개 및 출혈 (TOF_PHLEBO)

행동 양식

목적: 간 이식을 받은 환자의 수술 중 출혈, 수술 전후 수혈 및 사망률에 대한 수술 중 정맥 절개의 효과를 조사합니다.

연구 설계 및 참가자:

2008년 7월부터 2021년 1월까지 CHUM(Centre hospitalier de l'Université de Montréal)에서 간 이식 수술을 받은 모든 연속 성인 환자가 연구에 포함됩니다. 대부분 신기능이 정상에 가까운 환자에서 사혈을 시행하기 때문에 수술 전에 신대체요법을 받고 있던 환자나 사구체여과율이 30mL/h(MDRD 공식 기준) 미만인 환자는 제외된다.

노출:

관심의 노출은 수술 중 정맥 절개의 성능이 될 것입니다. 수술 중 정맥 절개술은 간 이식 수술 초기에 시행되어 간문맥압과 간정맥압을 감소시켜 출혈과 수혈의 필요성을 줄입니다. 이식편 재관류 후 회수된 혈액을 환자에게 재주입하여 혈액량과 심박출량을 최적화합니다. 따라서 수술 중 정맥 절개는 일관성에 의한 인과 분석이 가능한 조작 가능한 잘 정의된 노출입니다.

공변량:

많은 변수가 간 이식에서 출혈과 관련이 있습니다. 그들 중 대부분은 또한 우리의 관심 노출과 관련이 있으며 공동 설립 요인입니다. 사혈은 간문맥압과 중심정맥압이 높은 비빈혈성 간경변증 환자에서 더 자주 시행되지만 신부전과 같은 말단 기관 손상이 있는 중증 급성 질환 환자에서는 덜 자주 시행됩니다. 따라서 정맥절개술을 받은 환자는 정맥절개술을 받지 않은 환자와 다른 기준선 예후 특성을 갖습니다. 이러한 혼동을 제어하기 위해 게시된 데이터와 임상 실습 지식(그림 1 참조)을 사용하여 구성된 방향성 비순환 그래프(DAG)를 기반으로 하는 충분한 변수 집합이 포함됩니다. MELD 점수는 간 질환 중증도의 매우 강력한 지표이므로 간 질환이 악화되는 대부분의 상황(예: 급성-만성 간부전)에서 증가하고 이러한 모든 상황에 대해 조정됩니다. CHUM의 관찰 연구에 따르면 수혜자를 MELD 점수로 우선순위를 정한 이후 수술 중 출혈 및 수혈이 증가했다고 제안했기 때문에 시간이 지남에 따라 정맥 절개술 관행이 크게 변경될 것으로 예상되지는 않지만 공변인으로 달력 연도가 추가될 것입니다.

데이터 관리:

2008년에서 2017년 사이에 이식을 받은 환자의 데이터는 이전 분석에 사용된 데이터 세트에서 이미 사용할 수 있습니다(CHUM Research Ethic Board(REB) 승인 #17.036). 2018년 1월부터 2021년 1월 사이에 이식을 받은 환자의 데이터는 REB 승인 후 환자 차트 또는 이미 승인된 다른 연구(CHUM REB #17.251)에 사용된 데이터 세트에서 추출됩니다. 이 모든 환자의 데이터는 공통 데이터 세트에 병합되고 정리 및 분석됩니다.

데이터 분석:

주요 분석:

노출 범주에 따른 환자 코호트에 대해 설명한다. 범주형 변수의 빈도 및 비율과 연속 변수의 표준 편차가 있는 평균(또는 왜곡된 분포의 경우 사분위수가 있는 중앙값)이 요약됩니다. 상대적 위험이 없는 조 결과 발생률(표 2)도 제시됩니다. 분석 목적을 위해 수술 중 출혈은 연속 변수로 사용되며 많은 환자가 수술 전후 적혈구 수혈을 받지 않기 때문에 수술 전후 적혈구 수혈은 "수혈 없음"과 "수혈 없음"으로 이분화됩니다.

성향점수인 균형점수를 기준으로 인과관계 분석을 진행하게 됩니다. 이전 샘플 크기 계산은 포함 기준을 충족하는 모든 이식 환자의 편의 샘플로 계산되지 않았습니다. 수술 전에 적어도 중등도의 신부전이 있는 환자(거의 치료되지 않은 환자만)를 제외함으로써 치료되지 않은 환자보다 더 많은 치료를 받은 코호트를 얻을 수 있습니다. 치료를 받은 환자는 또한 임상의가 측정된 공변량(및 잠재적인 측정되지 않은 공변량("지시 편향에 의한 교란"))에 근거하여 정맥 절개가 도움이 된다고 믿었던 환자입니다. 또한 치료를 받지 않은 많은 환자는 개입(양성)을 받을 위험이 없으며 중복 치료를 받지 않을 수 있습니다. 따라서, 처리 가중의 역 확률(IPTW)에 의한 처리(ATT)에서의 평균 처리 효과가 추정될 것이다.

이를 위해 이전에 언급된 모든 식별되고 측정된 교란자를 기반으로 노출(수술 중 정맥 절개)에 대한 성향 점수(π_i)가 계산됩니다. 연속 변수에 대한 2차 항(더 많은 유연성을 위해) 및 MELD 점수와 중앙 정맥압 사이의 상호작용 항(더 심각한 질병은 일반적으로 심장 충만 압력이 더 높기 때문에), 노출의 중요한 동인이 포함됩니다. 치료를 받은 환자와 치료를 받지 않은 환자 사이의 성향 점수의 중첩이 평가될 것입니다. 많은 치료 환자가 치료되지 않은 환자와 겹치지 않는 경우 성향 점수 모델의 사양을 추가로 수정하여(예: 2차 항 제거) 관심 모집단을 추가로 제한합니다. 가중치를 계산하기 위해 계산된 성향 점수가 사용되고 처리된 것과 비교 가능한 처리되지 않은 의사 모집단을 생성합니다(조건부 교환 가능성). 치료받은 환자의 가중치와 치료받지 않은 환자의 가중치를 사용합니다. 극단적인 가중치가 추정되는 경우, 절단(겹침 효과에 따라 성향 점수 분포의 1%에서 5% 사이의 백분위수)은 실제 양성의 거의 위반의 분산 및 영향을 최소화하는 데 사용됩니다. 관심 대상 인구는 필요하다고 판단되는 경우 추가로 제한될 수 있습니다. 가중기술통계를 이용하여 유사인구를 기술하고 가중치의 균형효과를 검증한다. 출혈에 대한 인과적 한계 효과는 가중 평균 차이를 사용하여 추정하고 가중 위험 차이를 사용하여 수혈의 인과 한계 효과를 추정합니다. 최대 1년의 생존은 가중 비례 위험 Cox 모델을 사용하는 한계 구조 모델을 사용하여 보고되고 인과 한계 위험 비율을 표현합니다. 결과는 비모수 부트스트랩 백분위수 95% 신뢰 구간으로 표현됩니다.

감도 분석:

IPTW 분석은 성향 점수 모델의 잘못된 지정에 더 민감할 뿐만 아니라 더 높은 추정 분산을 가질 수 있습니다. 따라서 모든 결과에 대한 ATT를 추정하기 위한 민감도 분석은 성향 점수 기반 매칭 분석을 사용하여 수행됩니다. 이 분석은 캘리퍼(0.2 선형 성향 점수 표준 편차)를 사용하여 1:2(처리된 1개 및 처리되지 않은 2개) 그리디 매칭을 사용합니다. 일치를 위해 연속 변수에 대한 2차 항과 q-q 플롯을 포함하여 공변량의 중심 경향 측정과 분산을 비교하여 그룹 간의 균형을 탐색합니다. 그룹 간의 분포 동질성은 Kolmogorov-Smirnov 테스트를 사용하여 평가됩니다. 매칭 사양(캘리퍼, 매칭 비율)은 그룹 밸런싱이 만족스럽지 않을 경우 수정될 수 있습니다. 그러나 분석 전반에 걸쳐 일관성을 유지하기 위해 성향 점수 사양은 수정되지 않습니다. ATT를 추정하는 데 균형이 적절하다고 판단되면 Abadie-Imbens 추정기를 사용하여 인과 효과를 추정합니다. Abadie-Imbens 분산은 95% 신뢰 구간을 계산하는 데 사용됩니다. R 소프트웨어(R Core Team, 2020, 버전 4.0.3) 매칭, 서바이벌, 서베이, 테이블원 패키지와 함께 사용됩니다. IPTW 분석 및 부트스트랩은 수동으로 계산됩니다.

하위 그룹 분석:

정맥절개술의 효과는 문맥 압력과 내장 울혈을 줄임으로써 기계적으로 중재되는 것으로 간주됩니다. 따라서 중재의 효과는 간경변증 환자에서 더 강해야 합니다. 따라서 재이식 및 급성 간부전 이식을 제외하고 간경변증 이식 환자만을 대상으로 1차 분석(IPTW 및 출혈)을 시행하여 하위군 분석을 실시한다.