개복술 후 수술 후 진통에 대한 PIB : 최적 용량 결정 (PIBDOSE)

목적 : Biased coin up-down 순차적 할당 방법을 사용하여 PIEB 프로토콜로 투여되는 경막 외 부피바카인의 최적 용량을 확인합니다. 이 최적 용량은 수술 후 진통에 성별에 따른 차이를 고려하여 남성과 여성에 대해 별도로 결정됩니다. 큰 개복 절개가 필요한 수술을 받는 환자만 포함됩니다.

가설: 0,05% bupivacaine + fentanyl 2 µg/mL + adrenaline 2 µg/mL의 경막외 용액을 사용하여 수술 후 첫 날에 환자의 90%에서 효과적인 진통을 제공할 PIEB의 최적 용량은 5 ~ 두 그룹 모두 10mL.

모집단: 계획된 TEA로 배꼽 위와 아래로 확장되는 정중선 절개(>25cm)를 통해 선택적 개복 수술을 받는 환자.

검진 및 모집 : 위장관, 부인과 및 혈관 시술을 받는 적격 환자는 수술 2-3일 전에 수술실 일정을 보고 선별합니다. 포함 및 제외 기준에 대해 환자 파일을 확인하고 적격 환자에게 수술 전 전화로 연락하여 적격성을 추가로 확인하고 연구 프로젝트에 대해 알립니다. 서면 동의서는 수술 당일 아침에 연구 간호사가 얻을 것입니다. 여성 환자는 여성 그룹에 할당되고 남성 환자는 남성 그룹에 할당됩니다. 환자는 수술 전 통증 척도(0-10의 11점 통증 척도, 여기서 0: 전혀 통증 없음, 10: 상상할 수 있는 최악의 통증) 및 PCEA 펌프 사용 방법에 대해 교육을 받습니다.

마취 관리 : 수술실에 도착하여 말초정맥접근로와 표준 ASA 모니터링 장치를 설치한 후 환자에게 midazolam 0,5-1 mg IV 및/또는 sufentanil 5-10 mcg IV 또는 fentanyl 50-100을 투여합니다. mcg IV. 흉부 경막외 카테터는 낮은 흉추(바람직하게는 T11-T12 또는 T10-T11)에서 저항 상실 기술을 사용하여 앉은 자세로 설치됩니다. 요추 천자 수준의 일관성을 보장하기 위해 모든 경우에 척추 초음파가 사용됩니다. 마지막 흉부 갈비뼈와 두 번째 흉부 갈비뼈를 식별하고 각각 박판과 T11-T12 및 T10-T11 사이 공간까지 내측으로 추적한 다음 스킨 마커를 사용하여 표시합니다. 피부소독 및 국소마취 후 생리식염수 저항상실법을 이용하여 경막외강을 확인하고 경막외강으로 3~5cm 정도 카테터를 삽입한다. 올바른 위치는 카테터의 음성 흡인과 3ml의 리도카인 2% + 에피네프린 1:200,000을 사용한 음성 테스트 용량으로 확인됩니다.

마취 유도는 Lidocaine 0.4-1 mg/kg, Sufentanil 0,1-0,2 mcg/kg 또는 Fentanyl 1-2 mcg/kg 및/또는 remifentanil 0.25-1 mcg/kg, Propofol 1-3 mg을 사용하여 수행됩니다. /kg 및 로쿠로늄 0,6-1,2 mg/kg. 기관 내 삽관은 비디오 후두경을 사용하여 이루어집니다.

전신 마취는 40-60 사이의 Bispectral 지수(BIS)를 목표로 세보플루란으로 유지될 것입니다. 수술 중 진통은 Nociception Level Index(NOL)에 의해 안내됩니다. bupivacaine 0.125% 1-3 mL/h의 경막외 주입, 30-60분마다 1-5 mL의 경막외 볼루스 및/또는 오피오이드(레미펜타닐, 펜타닐 및/또는 수펜타닐)를 포함하거나 포함하지 않고 의사의 판단에 따라 사용할 수 있습니다. NOL 지수 < 25를 유지하기 위해 마취과 의사. 이것은 프로토콜 준수를 촉진하고 혈역학적 불안정성의 위험을 최소화합니다. 수술 중 수액 투여는 3mL/kg/h로 설정된 Lactated Ringer의 기본 주입으로 구성되며, 혈액 손실을 충당하고 맥압 변화를 12% 미만으로 유지하기 위해 추가 크리스털로이드/콜로이드 볼루스를 투여합니다. 정맥 리도카인, 덱스메데토미딘 또는 케타민의 사용은 허용되지 않습니다.

모든 환자는 덱사메타손 4mg과 온단세트론 4mg으로 구성된 이중 구토 방지 예방을 받게 됩니다.

피부 폐쇄가 시작될 때 부피바카인 0.125%의 5 ml 의무적 경막외 볼루스를 투여하고 모든 수술 중 주입을 중단합니다. 이 볼루스가 투여되는 시간이 기록될 것이다.

PACU : 발관 후 환자는 PACU로 이동됩니다. 환자가 방향을 잡으면 적절한 적용 범위를 보장하기 위해 수술 절개 부위에서 양측으로 냉감도 검사를 실시합니다. 불충분하거나 없는 블록은 필요에 따라 15분마다 부피바카인 0.125% 5mL의 경막외 볼루스 1개 또는 2개로 치료됩니다. 온도 테스트는 마지막 볼루스 후 15분 동안 반복됩니다. 감각 범위가 여전히 불충분한 경우 환자는 연구에서 제외됩니다. 경막외 카테터를 주입 펌프에 연결하고 연구 그룹에 따라 경막외 주입을 시작하며 첫 번째 주입은 마지막 주입 후 30분 후에 발생합니다.

TEA 투약 및 관리:

• 경막 외 약물은 두 그룹에서 동일하며 부피바카인 0,05%와 펜타닐 2µg/mL 및 아드레날린 2µg/mL로 구성됩니다. 주입 시스템은 PIEB를 125mL/h의 속도로 투여할 모든 환자(SapphireTM, Eitan Medical)에 대해 동일합니다.
• PIEB 간격은 모든 환자에 대해 60분으로 고정되고 첫 번째 볼루스는 수술 중 부하 용량 후 30분에 전달됩니다.
• 모든 환자는 필요에 따라 30분마다 5mL의 환자 제어 경막외 진통제(PCEA) 볼루스 옵션을 사용할 수 있습니다. 환자는 부적절한 통증 조절(4/10 이상)을 위해 PCEA를 사용하도록 지시받을 것입니다.
• 모든 환자는 수술 전과 수술 후 매 6시간마다 acetaminophen 975 mg Per Os를 투여받게 됩니다. 기관의 프로토콜에 따라 NSAID는 사용되지 않습니다. 오피오이드는 허용되지 않습니다.
• 수술 후 첫 번째 아침에 연구 간호사가 환자를 방문하여 환자에게 통증 척도를 상기시키고 통증 점수 > 4/10인 경우 PCEA를 사용합니다.
• 연구 기간 동안 환자가 부적절한 진통을 보고하는 경우, 투여된 PCEA 볼루스의 수를 결정하기 위해 주입 펌프를 점검할 것입니다. >5 PCEA 볼루스가 투여된 경우 환자는 실패로 간주되며 경막외 주입 및/또는 약물은 급성 통증 서비스에서 조정됩니다. 환자가 5개 미만의 PCEA 볼루스를 사용한 경우 최대 5개의 PCEA 볼루스에 도달할 때까지 통증 조절을 개선하기 위해 PCEA를 사용하도록 권장됩니다.
• 연구 프로토콜을 사용하는 경막 외의 관리는 수술 후 처음 36시간 동안 사용되며, 그 이후에는 급성 통증 서비스에 따라 관리됩니다.

데이터 수집 : 데이터 수집은 환자 그룹에 대해 눈이 먼 연구팀 구성원에 의해 수행됩니다.

수술 전 :

• 인구통계학적 데이터 : 연령, 성별, 체중, 키, ASA 상태
• QoR-15
• 수술의 종류

작업별:

• 수술 길이 및 절개 부위
• 투여된 오피오이드의 용량
• 경막 외로 투여되는 국소 마취제의 용량

수술 후 :

• 수술 후 48시간에 QoR-15 점수;
• 진통제에 대한 환자 만족도(아래 기기 참조);
• 수술 후 24시간에 냉감에 대한 감각 차단 수준;
• 부작용: 운동 차단(Bromage Scale 점수가 3보다 큰 것으로 정의됨), 저혈압(수축기 혈압 < 90mmHg로 정의됨)