PIB leikkauksen jälkeiseen analgesiaan laparotomian jälkeen: Optimaalisen annoksen määrittäminen (PIBDOSE)

Tavoite: Tunnistaa optimaalinen tilavuusannos epiduraalista bupivakaiinia, joka annetaan PIEB-protokollalla käyttämällä puolueellista kolikon ylös-alas peräkkäistä allokointimenetelmää. Tämä optimaalinen annos määritetään erikseen miehille ja naisille mahdollisten sukupuoleen perustuvien erojen huomioon ottamiseksi leikkauksen jälkeisessä analgesiassa. Mukaan otetaan vain potilaat, joille tehdään leikkaus, joka vaatii laajan laparotomian viillon.

Hypoteesi: PIEB:n optimaalinen annos, joka antaa tehokkaan kivunlievityksen 90 %:lle potilaista ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä käyttämällä epiduraaliliuosta, jossa on 0,05 % bupivakaiinia + fentanyyliä 2 µg/ml + adrenaliinia 2 µg/ml, on 5 ja 2 µg/ml välillä. 10 ml molemmissa ryhmissä.

Populaatio: Potilaat, joille tehdään valinnainen avoin vatsan leikkaus keskiviivan viillon kautta, joka ulottuu navan ylä- ja alapuolelle (> 25 cm) suunnitellun TEA:n kanssa.

Seulonta ja rekrytointi: Sopivat potilaat, joille tehdään maha-suolikanavan, gynekologisia ja verisuonitoimenpiteitä, seulotaan leikkaussalin aikataulusta 2-3 päivää ennen leikkausta. Potilastiedostoista tarkistetaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit, ja kelpoisuusvaatimuksiin soveltuviin potilaisiin otetaan yhteyttä ennen leikkausta puhelimitse kelpoisuuden tarkistamiseksi ja tutkimusprojektista tiedottamiseksi. Tutkimussairaanhoitaja saa kirjallisen tietoisen suostumuksen leikkausaamuna. Naispuoliset potilaat jaetaan naispuoliseen ryhmään ja miespuoliset potilaat miesryhmään. Potilaita opastetaan ennen leikkausta kipuasteikosta (11 pisteen kipuasteikko 0-10, jossa 0: ei kipua ollenkaan ja 10: pahin kuviteltavissa oleva kipu) ja PCEA-pumpun käytöstä.

Anestesian hallinta: Leikkaussaliin saavuttuaan ja perifeerisen laskimonsisäisen pääsyn ja standardin ASA-valvonnan asentamisen jälkeen potilaalle annetaan pe-lääkitys midatsolaamia 0,5-1 mg IV ja/tai sufentaniilia 5-10 mcg IV tai fentanyyliä 50-100 mcg IV. Rintakehä epiduraalikatetri asennetaan istuma-asentoon käyttämällä vastustuskyvyn menetystekniikkaa matalassa rintarangassa (mieluiten T11-T12 tai T10-T11 vaihtoehtoisesti). Selkärangan ultraäänitutkimusta käytetään kaikissa tapauksissa lannerangan pisteen tasaisuuden varmistamiseksi. Viimeinen ja toiseksi viimeinen rintakehän kylkiluita tunnistetaan ja niitä seurataan mediaalisesti, kunnes lamellit ja T11-T12 ja T10-T11 välitilat, vastaavasti, merkitään ihomarkkerilla. Ihon desinfioinnin ja paikallispuudutuksen jälkeen epiduraalitila tunnistetaan käyttämällä suolaliuostekniikan resistenssin menetystä ja katetri työnnetään 3-5 cm epiduraalitilaan. Oikea sijoitus varmistetaan negatiivisella katetrin aspiraatiolla ja negatiivisella testiannoksella käyttämällä 3 ml lidokaiinia 2 % + epinefriiniä 1:200 000.

Anestesian induktio suoritetaan käyttämällä: lidokaiinia 0,4-1 mg/kg, sufentaniilia 0,1-0,2 mcg/kg tai fentanyyliä 1-2 mcg/kg ja/tai remifentaniilia 0,25-1 mcg/kg, propofolia 1-3 mg /kg ja Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg. Endotrakeaalinen intubaatio suoritetaan videolaryngoskoopilla.

Yleisanestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla, jotta bispektraaliindeksi (BIS) saavutetaan välillä 40-60. Intraoperatiivista analgesiaa ohjaa Nociception Level Index (NOL). Bupivakaiinin 0,125-prosenttista epiduraalista infuusiota 1-3 ml/h, 1-5 ml:n epiduraaliboluksen kanssa 30-60 minuutin välein ja/tai opioidien (remifentaniili, fentanyyli ja/tai sufentaniili) kanssa tai ilman niitä voidaan käyttää harkinnan mukaan. anestesialääkäri, jotta NOL-indeksi pysyy < 25. Tämä helpottaa protokollan noudattamista ja minimoi hemodynaamisen epävakauden riskin. Leikkauksensisäinen nesteannostus koostuu Ringer-laktaatti-infuusion perusinfuusiosta, joka on asetettu 3 ml/kg/h, ja ylimääräisiä kristalloidi-/kolloidiboluksia annetaan verenhäviöiden kattamiseksi ja tavoitteena on pitää pulssin paineen vaihtelu < 12 %. Suonensisäisen lidokaiinin, deksmedetomidiinin tai ketamiinin käyttö ei ole sallittua.

Kaikki potilaat saavat kaksinkertaista antiemeettistä estohoitoa, joka koostuu deksametasonista 4 mg ja ondansetronista 4 mg.

Ihon sulkemisen alussa annetaan 5 ml:n pakollinen epiduraalibolus 0,125 % bupivakaiinia ja mahdollinen intraoperatiivinen infuusio lopetetaan. Aika, jolloin tämä bolus annetaan, merkitään muistiin.

PACU: Ekstuboinnin jälkeen potilaat viedään PACU:hun. Kun potilaat ovat suuntautuneita, kylmäherkkyystesti tehdään kahdenvälisesti kirurgisen viillon tasolla riittävän peittävyyden varmistamiseksi. Riittämätön/puuttuva salpaus hoidetaan tarvittaessa 1 tai 2 epiduraaliboluksella 5 ml 0,125 % bupivakaiinia 15 minuutin välein. Lämpötilamittaus toistetaan 15 minuuttia viimeisen boluksen jälkeen. Jos sensorinen kattavuus on edelleen riittämätön, potilaat suljetaan pois tutkimuksesta. Epiduraalikatetri liitetään infuusiopumppuun ja epiduraaliinfuusio aloitetaan tutkimusryhmän mukaan siten, että ensimmäinen bolus annetaan 30 minuuttia viimeisen boluksen jälkeen.

TEA:n lääkitys ja hoito:

• Epiduraalilääkitys on sama molemmissa ryhmissä ja se koostuu 0,05 % bupivakaiinista, fentanyylistä 2 µg/ml ja adrenaliinista 2 µg/ml. Infuusiojärjestelmä on sama kaikille potilaille (SapphireTM, Eitan Medical), jotka antavat PIEB:tä nopeudella 125 ml/h.
• PIEB-väliksi asetetaan kaikille potilaille 60 minuuttia, ja ensimmäinen bolus annetaan 30 minuuttia leikkauksensisäisen kyllästysannoksen jälkeen.
• Kaikki potilaat voivat tarvittaessa käyttää potilasohjattua epiduraalikivun (PCEA) bolusvaihtoehtoa 5 ml 30 minuutin välein. Potilaita neuvotaan käyttämään PCEA:ta riittämättömään kivunhallintaan (sama tai yli 4/10)
• Kaikki potilaat saavat asetaminofeenia 975 mg per Os aloitettuna ennen leikkausta ja 6 tunnin välein sen jälkeen. NSAID-lääkkeitä ei käytetä laitoksen protokollan mukaan. Opioideja ei sallita.
• Potilaiden luona ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä aamuna tulee tutkimussairaanhoitaja muistuttamaan potilaita kipuasteikosta ja käyttämään PCEA:ta, jos heidän kipupisteensä on > 4/10.
• Jos potilas ilmoittaa riittämättömästä analgesiasta tutkimusjakson aikana, infuusiopumppu tarkistetaan annettujen PCEA-bolusten määrän määrittämiseksi. Jos yli 5 PCEA-bolusta on annettu, potilas katsotaan epäonnistuneeksi ja epiduraaliinfuusion ja/tai lääkityksen määrää akuutti kipupalvelu. Jos potilas on käyttänyt vähemmän kuin 5 PCEA-bolusta, häntä rohkaistaan ​​käyttämään PCEA:ta parantaakseen kivunhallintaansa, kunnes on saavutettu enintään 5 PCEA-bolusta.
• Epiduraalin hoitoa tutkimusprotokollalla käytetään 36 tuntia leikkauksen jälkeen, jonka jälkeen se hoidetaan Akuuttikipupalvelun mukaan.

Tiedonkeruu: Tiedonkeruun suorittaa tutkimusryhmän jäsen, joka on sokea potilasryhmälle.

Pre-op:

• Väestötiedot: ikä, sukupuoli, paino, pituus, ASA-status
• QoR-15
• Leikkauksen tyyppi

Per-oper:

• Leikkauksen ja kirurgisen viillon pituus
• Annettu opioidien annos
• Paikallispuudutusaineannos epiduraalisesti annettuna

Leikkauksen jälkeinen :

• QoR-15-pisteet 48 tunnin kohdalla leikkauksen jälkeen;
• Potilastyytyväisyys analgesiaan (katso Instrumentit alla);
• Sensorisen eston taso jäälle 24 tunnin kuluttua leikkauksesta;
• Haittatapahtumat: Motorinen tukos (määritelty Bromagen asteikolla, joka on suurempi kuin 3), hypotensio (määritelty systoliseksi verenpaineeksi < 90 mmHg)