PIB a műtét utáni fájdalomcsillapításhoz laparotomia után: Az optimális dózis meghatározása (PIBDOSE)

Célkitűzés: Az epidurális bupivakain optimális mennyiségi dózisának meghatározása PIEB protokollal, torzított érme fel-le szekvenciális allokációs módszerrel. Ezt az optimális dózist férfiak és nők esetében külön határozzák meg, hogy figyelembe vegyék a posztoperatív fájdalomcsillapítás lehetséges nemi alapú különbségeit. Csak a nagy laparotomiás bemetszést igénylő műtéten átesett betegek számítanak bele.

Hipotézis: a PIEB optimális dózisa, amely a betegek 90%-ánál hatékony fájdalomcsillapítást biztosít az első posztoperatív napon 0,05%-os bupivakain + fentanil 2 µg/ml + adrenalin 2 µg/ml epidurális oldata esetén, 5 és 2 µg/mL között változik. 10 ml mindkét csoportban.

Populáció: Olyan betegek, akiken a köldök felett és alatt (>25 cm) kiterjedő középvonali metszésen átesett, elektív nyitott hasi műtéten esnek át tervezett TEA-val.

Szűrés és toborzás: A gasztrointesztinális, nőgyógyászati ​​és érrendszeri beavatkozásokon átesett, jogosult betegeket a műtét előtt 2-3 nappal a műtőbeosztás alapján szűrik. A betegek aktáit ellenőrizni fogják a felvételi és kizárási kritériumok tekintetében, és a jogosult betegekkel a műtét előtt telefonon felveszik a kapcsolatot a jogosultság további ellenőrzése és a kutatási projektről való tájékoztatás érdekében. Az írásos beleegyezést a kutatónővér a műtét reggelén kapja meg. A női nemű betegek a női, a férfi nemű betegek pedig a férfi csoportba kerülnek besorolásra. A betegeket a műtét előtt tájékoztatják a fájdalomskáláról (11 pontos fájdalomskála 0-tól 10-ig, ahol 0: egyáltalán nincs fájdalom és 10: az elképzelhető legrosszabb fájdalom) és a PCEA pumpa használatáról.

Érzéstelenítés kezelése: A műtőbe érkezéskor, perifériás intravénás hozzáférés és szabványos ASA-monitorozás felszerelése után a beteg 0,5-1 mg IV midazolammal és/vagy 5-10 mcg IV szufentanillal vagy 50-100 fentanillal kap. mcg IV. A mellkasi epidurális katétert ülő helyzetben kell felszerelni az alacsony mellkasi gerinc ellenállásvesztési technikájával (lehetőleg T11-T12 vagy T10-T11 alternatíva). Az ágyéki szúrás szintjének egységességének biztosítása érdekében minden esetben gerinc ultrahangot kell alkalmazni. Az utolsó és a másodiktól az utolsóig terjedő mellkasi bordákat azonosítják és mediálisan követik a laminákig, illetve a T11-T12 és T10-T11 interspace-ig, amelyeket ezután bőrmarkerrel megjelölnek. Bőrfertőtlenítés és helyi érzéstelenítés után az epidurális teret a sóoldattal szembeni ellenállás elvesztésével azonosítják, és a katétert 3-5 cm-re behelyezik az epidurális térbe. A helyes elhelyezést a katéter negatív leszívásával és negatív tesztdózissal kell ellenőrizni, 3 ml lidokain 2% + epinefrin 1:200 000 arányban.

Az érzéstelenítés előidézése: Lidocain 0,4-1 mg/kg, Sufentanil 0,1-0,2 mcg/kg vagy Fentanyl 1-2 mcg/kg és/vagy remifentanil 0,25-1 mcg/kg, Propofol 1-3 mg /kg és Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg. Az endotracheális intubációt videolaryngoscope segítségével érik el.

Az általános érzéstelenítést szevofluránnal kell fenntartani, hogy a bispektrális index (BIS) 40-60 között legyen. Az intraoperatív fájdalomcsillapítást a Nociception Level Index (NOL) vezérli. A 0,125%-os bupivakain 1-3 ml/óra sebességű epidurális infúziója, 30-60 percenként 1-5 ml-es epidurális bolusokkal és/vagy opioidokkal (remifentanil, fentanil és/vagy szufentanil) adható a beteg belátása szerint. aneszteziológus, hogy a NOL index 25 alatt maradjon. Ez megkönnyíti a protokoll betartását és minimalizálja a hemodinamikai instabilitás kockázatát. Az intraoperatív folyadékbeadás 3 ml/kg/óra sebességre beállított Ringer-laktát infúzióból áll, és további krisztalloid/kolloid bólusokat adnak be a vérveszteség fedezésére, és a pulzusnyomás-ingadozás 12% alatti fenntartása érdekében. Az intravénás lidokain, dexmedetomidin vagy ketamin alkalmazása nem megengedett.

Minden beteg kettős hányás elleni profilaxisban részesül, amely 4 mg dexametazonból és 4 mg ondansetronból áll.

A bőrlezárás kezdetén 5 ml-es kötelező epidurális 0,125%-os bupivakain bolust kell beadni, és az intraoperatív infúziót le kell állítani. A bolus beadásának időpontja feljegyzésre kerül.

PACU: Extubálás után a betegek a PACU-ba kerülnek. Amikor a betegek tájékozottak, a hidegérzékenység vizsgálatát kétoldalilag a műtéti bemetszés szintjén kell elvégezni a megfelelő lefedettség biztosítása érdekében. A nem megfelelő/hiányzó blokádot szükség szerint 15 percenként 1 vagy 2 5 ml 0,125%-os bupivakain epidurális bolusszal kell kezelni. A hőmérséklet-tesztet az utolsó bólus beadása után 15 perccel meg kell ismételni. Ha a szenzoros lefedettség még mindig nem kielégítő, a betegeket kizárják a vizsgálatból. Az epidurális katétert az infúziós pumpához kell csatlakoztatni, és az epidurális infúziót a vizsgálati csoportnak megfelelően elindítják, az első bólus az utolsó bólus után 30 perccel történik.

TEA gyógyszeres kezelés és kezelés:

• Az epidurális gyógyszeres kezelés mindkét csoportban azonos lesz, és 0,05%-os bupivakaint 2 µg/ml fentanillal és 2 µg/ml adrenalint tartalmaz. Az infúziós rendszer minden beteg számára azonos lesz (SapphireTM, Eitan Medical), amely 125 ml/óra sebességgel fogja beadni a PIEB-t.
• A PIEB-intervallum minden betegnél 60 percben lesz rögzítve, és az első bolust az intraoperatív telítődózis után 30 perccel adják be.
• Minden beteg használhatja a beteg által kontrollált epidurális fájdalomcsillapítás (PCEA) bólus lehetőségét 30 percenként 5 ml-rel, ha szükséges. A betegeket arra utasítják, hogy használják a PCEA-t a nem megfelelő fájdalomcsillapítás érdekében (egyenlő vagy több mint 4/10)
• Minden beteg 975 mg acetaminofent kap a műtét előtt, majd ezt követően 6 óránként. Az intézmény protokollja szerint nem használnak NSAID-t. Az opioidok nem engedélyezettek.
• A betegeket a műtét utáni első reggelen meglátogatja a kutatónővér, hogy emlékeztesse a betegeket a Fájdalom Skálára, és használja a PCEA-t, ha fájdalompontszámuk > 4/10.
• Abban az esetben, ha a beteg a vizsgálati időszak alatt nem megfelelő fájdalomcsillapításról számol be, az infúziós pumpát ellenőrizni fogják a beadott PCEA bólusok számának meghatározásához. Ha több mint 5 PCEA bólust adtak be, a beteg kudarcosnak minősül, és az epidurális infúziót és/vagy a gyógyszeres kezelést az Akut Fájdalom Szolgálata módosítja. Ha a páciens 5-nél kevesebb PCEA bólust alkalmazott, akkor arra ösztönzik, hogy használja a PCEA-t a fájdalomcsillapítás javítására, amíg el nem éri a maximum 5 PCEA bólust.
• Az epidurális kezelését a vizsgálati protokoll segítségével a műtét utáni első 36 órában alkalmazzák, ezt követően az Akut Fájdalom Szolgálat szerint.

Adatgyűjtés : Az adatgyűjtést a kutatócsoport egy tagja végzi, akit nem ismernek a betegcsoportra.

Előkészítés:

• Demográfiai adatok: életkor, nem, súly, magasság, ASA állapot
• QoR-15
• A műtét típusa

Műveletenként:

• A műtét és a műtéti metszés hossza
• Az opioidok beadott adagja
• Az epidurálisan beadott helyi érzéstelenítők adagja

Operáció után:

• QoR-15 pontszám a műtét után 48 órával;
• A betegek elégedettsége a fájdalomcsillapítással (lásd alább, Műszerek);
• Érzékszervi blokk szintje a jéghez 24 órával a műtét után;
• Nemkívánatos események: Motoros blokk (a Bromage Skála pontszáma 3-nál nagyobb), hipotenzió (a szisztolés vérnyomás < 90 Hgmm)