PIB für postoperative Analgesie nach Laparotomie: Bestimmung der optimalen Dosis (PIBDOSE)

Ziel: Identifizierung der optimalen Volumendosierung von epiduralem Bupivacain, das mit einem PIEB-Protokoll unter Verwendung einer voreingenommenen sequenziellen Aufwärts-Abwärts-Zuweisungsmethode mit Münzen verabreicht wird. Diese optimale Dosis wird für Männer und Frauen getrennt bestimmt, um mögliche geschlechtsspezifische Unterschiede in der postoperativen Analgesie zu berücksichtigen. Es werden nur Patienten eingeschlossen, die sich einer Operation unterziehen, die einen großen Laparotomieschnitt erfordert.

Hypothese: Die optimale Dosis des PIEB, die bei 90 % der Patienten am ersten postoperativen Tag unter Verwendung einer epiduralen Lösung aus 0,05 % Bupivacain + Fentanyl 2 µg/ml + Adrenalin 2 µg/ml eine wirksame Analgesie bewirkt, liegt zwischen 5 und 10 ml in beiden Gruppen.

Patientenpopulation: Patienten, die sich einer elektiven offenen Bauchoperation über einen Mittellinienschnitt unterziehen, der sich über und unter dem Nabel (> 25 cm) erstreckt, mit geplanter TEA.

Screening und Rekrutierung: Geeignete Patienten, die sich gastrointestinalen, gynäkologischen und vaskulären Eingriffen unterziehen, werden 2-3 Tage vor der Operation anhand des Operationsplans untersucht. Die Patientenakten werden auf Einschluss- und Ausschlusskriterien überprüft, und geeignete Patienten werden präoperativ telefonisch kontaktiert, um die Eignung weiter zu überprüfen und sie über das Forschungsprojekt zu informieren. Die schriftliche Einverständniserklärung wird von der Forschungskrankenschwester am Morgen der Operation eingeholt. Patienten weiblichen Geschlechts werden der weiblichen Gruppe und Patienten männlichen Geschlechts der männlichen Gruppe zugeordnet. Die Patienten werden präoperativ über die Schmerzskala (11-Punkte-Schmerzskala von 0-10, wobei 0: überhaupt keine Schmerzen und 10: schlimmste vorstellbare Schmerzen) und über die Verwendung der PCEA-Pumpe instruiert.

Anästhesiemanagement: Bei Ankunft im Operationssaal und nach Installation eines peripheren intravenösen Zugangs und Standard-ASA-Überwachung wird der Patient mit Midazolam 0,5–1 mg i.v. und/oder Sufentanil 5–10 mcg i.v. oder Fentanyl 50–100 pe-mediziert Mcg IV. Der thorakale Epiduralkatheter wird in sitzender Position unter Verwendung einer Widerstandsverlusttechnik in der unteren Brustwirbelsäule (vorzugsweise T11-T12 oder alternativ T10-T11) installiert. Um eine konsistente lumbale Punktionshöhe zu gewährleisten, wird in allen Fällen ein spinaler Ultraschall verwendet. Die letzten und vorletzten Brustrippen werden identifiziert und medial bis zu den Laminas und den T11-T12- bzw. T10-T11-Zwischenräumen verfolgt, die dann mit einem Hautmarker markiert werden. Nach Hautdesinfektion und örtlicher Betäubung wird der Epiduralraum mit der Kochsalzlösungs-Resistenzverlust-Technik identifiziert und der Katheter 3-5 cm in den Epiduralraum eingeführt. Die korrekte Platzierung wird durch negative Aspiration des Katheters und eine negative Testdosis mit 3 ml Lidocain 2 % + Epinephrin 1:200 000 überprüft.

Die Narkoseeinleitung wird durchgeführt mit: Lidocain 0,4-1 mg/kg, Sufentanil 0,1-0,2 µg/kg oder Fentanyl 1-2 µg/kg und/oder Remifentanil 0,25-1 µg/kg, Propofol 1-3 mg /kg und Rocuronium 0,6-1,2 mg/kg. Die endotracheale Intubation erfolgt mit einem Videolaryngoskop.

Die Vollnarkose wird mit Sevofluran aufrechterhalten, um einen Bispektralindex (BIS) zwischen 40 und 60 anzustreben. Die intraoperative Analgesie orientiert sich am Nociception Level Index (NOL). Eine epidurale Infusion von Bupivacain 0,125 % 1–3 ml/h mit oder ohne epidurale Boli von 1–5 ml alle 30–60 min und/oder Opioide (Remifentanil, Fentanyl und/oder Sufentanil) kann nach Ermessen des Patienten angewendet werden Anästhesist, um einen NOL-Index < 25 aufrechtzuerhalten. Dies erleichtert die Einhaltung des Protokolls und minimiert das Risiko einer hämodynamischen Instabilität. Die intraoperative Flüssigkeitsverabreichung besteht aus einer basalen Infusion von Ringer-Laktat, eingestellt auf 3 ml/kg/h, und zusätzlichen Kristalloid-/Kolloid-Boli werden verabreicht, um Blutverluste auszugleichen und mit dem Ziel, eine Pulsdruckvariation von < 12 % aufrechtzuerhalten. Die intravenöse Anwendung von Lidocain, Dexmedetomidin oder Ketamin ist nicht erlaubt.

Alle Patienten erhalten eine doppelte antiemetische Prophylaxe bestehend aus Dexamethason 4 mg und Ondansetron 4 mg.

Zu Beginn des Hautverschlusses wird ein obligatorischer epiduraler Bolus von 5 ml Bupivacain 0,125 % verabreicht und jede intraoperative Infusion wird gestoppt. Der Zeitpunkt, zu dem dieser Bolus verabreicht wird, wird notiert.

Aufwachstation: Nach der Extubation werden die Patienten zur Aufwachstation gebracht. Wenn die Patienten orientiert sind, wird ein Kälteempfindlichkeitstest bilateral auf der Ebene der chirurgischen Inzision durchgeführt, um eine ausreichende Abdeckung sicherzustellen. Eine unzureichende/fehlende Blockade wird bei Bedarf mit 1 oder 2 epiduralen Boli von 5 ml Bupivacain 0,125 % alle 15 Minuten behandelt. Der Temperaturtest wird 15 Minuten nach dem letzten Bolus wiederholt. Wenn die sensorische Abdeckung immer noch unzureichend ist, werden Patienten von der Studie ausgeschlossen. Der Epiduralkatheter wird an die Infusionspumpe angeschlossen und die epidurale Infusion je nach Studiengruppe gestartet, wobei der erste Bolus 30 Minuten nach dem letzten Bolus erfolgt.

TEA-Medikamente und Management:

• Die Epiduralmedikation ist in beiden Gruppen gleich und besteht aus 0,05 % Bupivacain mit 2 µg/ml Fentanyl und 2 µg/ml Adrenalin. Das Infusionssystem wird für alle Patienten gleich sein (SapphireTM, Eitan Medical), die das PIEB mit einer Rate von 125 ml/h verabreichen.
• Das PIEB-Intervall wird für alle Patienten auf 60 Minuten festgelegt, und der erste Bolus wird 30 Minuten nach der intraoperativen Aufsättigungsdosis abgegeben.
• Alle Patienten dürfen bei Bedarf eine patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA)-Bolusoption von 5 ml alle 30 Minuten verwenden. Die Patienten werden angewiesen, das PCEA bei unzureichender Schmerzkontrolle (gleich oder über 4/10) zu verwenden.
• Alle Patienten erhalten Paracetamol 975 mg Per Os, beginnend präoperativ und danach alle 6 Stunden. Gemäß dem Protokoll der Institution werden keine NSAIDs verwendet. Opioide sind nicht erlaubt.
• Die Patienten werden am ersten Morgen nach der Operation von der Forschungskrankenschwester besucht, um die Patienten an die Schmerzskala zu erinnern und die PCEA zu verwenden, wenn ihr Schmerzwert > 4/10 ist.
• Falls ein Patient während des Studienzeitraums über eine unzureichende Analgesie berichtet, wird die Infusionspumpe überprüft, um die Anzahl der verabreichten PCEA-Boli zu bestimmen. Wenn >5 PCEA-Boli verabreicht wurden, gilt der Patient als erfolglos und die epidurale Infusion und/oder Medikation wird vom Akutschmerzdienst angepasst. Wenn der Patient weniger als 5 PCEA-Boli verwendet hat, wird er ermutigt, das PCEA zu verwenden, um seine Schmerzkontrolle zu verbessern, bis maximal 5 PCEA-Boli erreicht sind.
• Die Behandlung der Epiduralanästhesie gemäß dem Studienprotokoll wird in den ersten 36 Stunden nach der Operation durchgeführt, danach wird sie gemäß dem Akutschmerzdienst verwaltet.

Datenerhebung: Die Datenerhebung wird von einem Mitglied des Forschungsteams durchgeführt, das gegenüber der Patientengruppe verblindet ist.

Vor der Operation:

• Demografische Daten: Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe, ASA-Status
• QoR-15
• Art der Operation

Pro OP:

• Länge der Operation und des chirurgischen Schnitts
• Dosis der verabreichten Opioide
• Dosis des epidural verabreichten Lokalanästhetikums

Nach der Operation:

• QoR-15-Score 48 Stunden nach der Operation;
• Patientenzufriedenheit mit der Analgesie (siehe Instrumente unten);
• Grad der sensorischen Blockade bis 24 Stunden nach der Operation;
• Unerwünschte Ereignisse: Motorische Blockade (definiert als ein Wert auf der Bromage-Skala von mehr als 3), Hypotonie (definiert als systolischer Blutdruck < 90 mmHg)