Beroertepreventie bij sikkelcelanemie (STOP 1)

ACHTERGROND:

Een beroerte, die voorkomt bij ongeveer 10 procent van de pediatrische patiënten met sikkelcelziekte, is een van de meest verwoestende complicaties, met een hoog recidiefpercentage na de eerste episode. Verschillende niet-gerandomiseerde onderzoeken hebben een vermindering van het aantal beroertes aangetoond wanneer periodieke bloedtransfusies worden toegediend om hemoglobine S onder de 30 procent te houden. Periodieke bloedtransfusies gaan gepaard met aanzienlijke risico's op ijzerstapeling en andere complicaties en moeten gepaard gaan met parenterale ijzerchelatietherapie. Dit is echter een standaardbehandeling geworden voor de preventie van recidiverende beroerte bij SS-kinderen. Een gerandomiseerd onderzoek naar bloedtransfusie voor secundaire preventie zou dus niet haalbaar zijn omdat het als onethisch zou worden beschouwd. Op basis van verschillende onderzoeken wordt het recidiefpercentage bij transfusietherapie teruggebracht van 46 naar 67 procent naar ongeveer 7 procent. Omdat de meeste patiënten met een beroerte een neurologisch tekort hebben en levenslang invalide blijven, zou primaire preventie een aanzienlijke invloed hebben op de behandeling van patiënten. Vanwege complicaties van bloedtransfusies moet de hypothese echter worden bewezen door een gerandomiseerde klinische studie.

Een primaire preventieproef was niet mogelijk geweest omdat er geen aanvaardbare manier beschikbaar was om kinderen met een risico op een beroerte op te sporen. De komst van TCD om arteriële afwijkingen te identificeren voor de voorspelling van een beroerte heeft een detectiemiddel opgeleverd. TCD-afwijkingen hebben een hoge specificiteit (100 procent) en hoge gevoeligheid (90 procent) voor het detecteren van angiografisch bewezen vernauwing van de arteriële diameter. TCD-onderzoek van de basale hersenslagaders is dus voorspellend voor wie een beroerte zal krijgen.

ONTWERP VERHAAL:

Gerandomiseerd, fase III, multicenter. Ongeveer 3.000 kinderen uit 12 klinieken werden gescreend met transcraniële Doppler (TCD). In totaal werden 130 gerandomiseerd om standaard ondersteunende zorg of periodieke bloedtransfusies te krijgen als bleek dat ze een hoog risico op een beroerte liepen op basis van verhoogde cerebrale doorbloeding, zoals gemeten door TCD-screeningtests. Primaire eindpunten waren klinisch duidelijke symptomen van herseninfarct met consistente bevindingen op magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en/of symptomatische intracraniale bloeding. Secundaire eindpunten omvatten asymptomatische hersenlaesies gedetecteerd door MRI in hersengebieden die niet betrokken zijn bij primaire eindpunten. Hematologische kenmerken van de hoogrisicogroep werden geanalyseerd en serum- en DNA-monsters werden ingevroren voor toekomstige analyse. De werving eindigde in oktober 1997 met de opbouw van 130 proefpersonen. De klinische fase eindigde in 1999.