Prevención de accidentes cerebrovasculares en anemia de células falciformes (STOP 1)

FONDO:

El accidente cerebrovascular, que ocurre en alrededor del 10 por ciento de los pacientes pediátricos con enfermedad de células falciformes, es una de las complicaciones más devastadoras, con una alta tasa de recurrencia después del primer episodio. Varios estudios no aleatorios han demostrado una reducción en la recurrencia de accidentes cerebrovasculares cuando se administran transfusiones de sangre periódicas para mantener la hemoglobina S por debajo del 30 por ciento. Las transfusiones de sangre periódicas están asociadas con riesgos significativos de sobrecarga de hierro y otras complicaciones y deben ir acompañadas de una terapia de quelación de hierro parenteral. Sin embargo, esto se ha convertido en un estándar de atención para la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes en niños SS. Por lo tanto, un ensayo aleatorio de transfusión de sangre para la prevención secundaria no sería factible porque se consideraría poco ético. Según varios estudios, la tasa de recurrencia se reduce del 46 al 67 por ciento a aproximadamente el 7 por ciento con la terapia de transfusión. Debido a que la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular quedan con algún déficit neurológico y enfrentan una discapacidad de por vida, la prevención primaria tendría un impacto significativo en el manejo de los pacientes. Sin embargo, debido a las complicaciones de las transfusiones de sangre, la hipótesis debe probarse mediante un ensayo clínico aleatorizado.

No fue posible realizar un ensayo de prevención primaria porque no se disponía de un medio aceptable para detectar a los niños con riesgo de accidente cerebrovascular. El advenimiento de TCD para identificar anomalías arteriales para la predicción de accidentes cerebrovasculares ha proporcionado un medio de detección. Las anormalidades de TCD tienen una alta especificidad (100 por ciento) y alta sensibilidad (90 por ciento) para detectar el estrechamiento del diámetro arterial demostrado angiográficamente. Por lo tanto, el examen TCD de las arterias cerebrales basales predice quién desarrollará un accidente cerebrovascular.

NARRATIVA DE DISEÑO:

Aleatorizado, Fase III, multicéntrico. Aproximadamente 3000 niños de 12 clínicas fueron examinados con Doppler transcraneal (TCD). Un total de 130 fueron aleatorizados para recibir atención de apoyo estándar o transfusiones de sangre periódicas si se determinaba que tenían un alto riesgo de accidente cerebrovascular sobre la base del flujo sanguíneo cerebral elevado medido por las pruebas de detección de TCD. Los puntos finales primarios incluyeron síntomas clínicamente evidentes de infarto cerebral con hallazgos consistentes en imágenes de resonancia magnética (IRM) y/o hemorragia intracraneal sintomática. Los criterios de valoración secundarios incluyeron lesiones cerebrales asintomáticas detectadas por resonancia magnética en áreas del cerebro no involucradas en los criterios de valoración primarios. Se analizaron las características hematológicas del grupo de alto riesgo y se congelaron muestras de suero y ADN para futuros análisis. El reclutamiento finalizó en octubre de 1997 con la acumulación de 130 sujetos. La fase clínica finalizó en 1999.