Behandeling van chorioamnionitis na bevalling

Chorioamnionitis verwijst naar een infectie van het vruchtwater, de vliezen, de placenta en/of de baarmoeder. Klinische chorioamnionitis wordt gedefinieerd door een temperatuur van 380 C of hoger en een of meer van de volgende bevindingen: maternale hartslag > 100 BPM, baseline foetale hartslag > 160 BPM, gevoeligheid van de baarmoeder of stinkend vruchtwater. Het bemoeilijkt 0,5 tot 10,5 procent van de bevallingen en is verantwoordelijk voor 10 tot 40 procent van de gevallen van maternale febriele morbiditeit in de peripartumperiode en 50 procent van de vroeggeboorte vóór 30 weken zwangerschap. Chorioamnionitis wordt ook geassocieerd met 20 tot 40 procent van de gevallen van vroege neonatale sepsis en longontsteking. (Hagberg et al). Het meest uitgebreid geteste antibioticumregime is ampicilline 2 g IV elke 6 uur en gentamicine 1,5 mg/kg elke 8 uur. Na de bevalling kan clindamycine 900 mg IV q 8 uur worden gebruikt voor verdere dekking bij vrouwen die bevallen via een keizersnede. De behandeling wordt gewoonlijk voortgezet totdat de patiënt 24 - 48 uur asymptomatisch is, hoewel die behandeling voornamelijk gebaseerd is op de mening van deskundigen. (Edwards et al). Potentiële voordelen van het niet hoeven behandelen met antibiotica na een bevalling die gecompliceerd is door een intramniotische infectie, zijn een verkort verblijf in het ziekenhuis en lagere kosten. Tot nu toe hebben geen studies een vergelijking gemaakt tussen behandeling versus geen behandeling voor vaginale bevalling en één postpartumdosis versus voortgezette behandeling gedurende 24 uur bij de vrouwen die een keizersnede ondergingen. Helaas combineerde de Duff-studie patiënten die zowel vaginale bevallingen als keizersneden samen analyseerden. Ze werden allebei behandeld met ofwel de enkelvoudige dosis antibiotica ofwel een continue behandeling met antibiotica totdat ze gedurende 24 uur koortsvrij en asymptomatisch waren. Hij vond geen statistisch significant verschil in het falen van de behandeling in de groepen met één dosis versus meerdere doses. Deze bevinding was het primaire resultaat van de studie. Onze studie zal een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde gerandomiseerde studie zijn. Er zullen twee armen zijn: vaginale bevalling en keizersnede. De eerste arm bestaat uit patiënten die een vaginale bevalling hebben gehad gecompliceerd door chorioamnionitis. Ze worden gerandomiseerd in een van de volgende twee groepen: 1) geen antibiotica meer na de bevalling (ze krijgen een infuus met zoutoplossing in plaats van antibiotica, maar dit zal in de apotheek worden geëtiketteerd en noch de patiënt, noch de arts zal weten of de patiënt antibiotica krijgt of zoutoplossing) of 2) een extra dosis antibiotica (ampicilline 2 gram IV, gentamicine 1,5 mg/kg IV) na hun vaginale bevalling. De tweede arm van deze studie bestaat uit patiënten die een keizersnede hebben gehad gecompliceerd door chorioamnionitis. Ze worden ook gerandomiseerd in een van twee groepen: 1) één dosis ampicilline 2 gram IV, gentamicine 1,5 mg/kg IV, clindamycine 900 mg IV en vervolgens infusies met zoutoplossing in plaats van antibiotica totdat ze 24 uur koortsvrij zijn (ze zullen infusies met zoutoplossing in plaats van antibiotica, maar dit zal in de apotheek worden geëtiketteerd en noch de patiënt noch de arts zal weten of de patiënt antibiotica of zoutoplossing krijgt) of 2) ampicilline 2 g IV elke 6 uur, gentamicine 1,5 mg/kg elke 8 uur en clindamycine 900 mg IV om de 8 uur totdat de patiënt 24 uur koorts heeft gehad. Voor de patiënten in beide armen van het onderzoek zal het primaire resultaat falen van de behandeling zijn, gedefinieerd als een enkele temperatuur van 39 C of twee of meer temperaturen van 38,4 C of meer met een tussenpoos van ten minste 4 uur na bevalling in de vaginale groep of na de eerste antibioticumdosis in de keizersnede. Alle mislukte behandelingen worden behandeld met ampicilline 2 gram IV om de 6 uur, gentamicine 1,5 mg/kg om de 8 uur en clindamycine 900 mg om de 8 uur totdat de patiënt 24 uur koortsvrij en asymptomatisch is. De timing van temperatuurpieken of andere symptomen geassocieerd met baarmoederinfectie zal worden genoteerd, evenals het aantal doses antibiotica en infectiegerelateerde complicaties zoals wondinfectie, bekkenabces en septische bekkentromboflebitis. Patiënten zullen worden gerekruteerd uit de Labor and Delivery-eenheid hier in het Naval Medical Center Portsmouth. Alle patiënten die chorioamnionitis ontwikkelen, zullen deelname aan het onderzoek aangeboden krijgen. Alle vrouwen ouder dan 18 jaar komen in aanmerking om deel te nemen. Patiënten krijgen toestemming van de bewoners en het personeel dat werkt aan bevalling en bevalling. Tot de uitsluitingscriteria behoren diegenen die niet willen deelnemen, patiënten die allergisch zijn voor de antibiotica van het onderzoek, vrouwen met een verzwakt immuunsysteem of vrouwen die om andere redenen antibiotica krijgen, zoals profylaxe voor bacteriële endocarditis.