KRAS Wild-type gemetastaseerde colorectale kankerproef

Patiënten met uitgezaaide dikkedarmkanker leven langer en hebben door ziekteresistentie bijna geen therapeutische mogelijkheden meer. Epidermale groeifactorreceptor (EGFR) is gevalideerd als een therapeutisch doelwit bij colorectale kanker (CRC). Ligandbinding aan EGFR activeert de RAS/RAF/MAPK-, STAT- en PI3K/AKT-signaalroutes, die samen cellulaire proliferatie, adhesie, migratie en overleving moduleren. Tegen EGFR gerichte antilichamen cetuximab en panitumumab toegediend als monotherapie bij CRC hebben responspercentages van respectievelijk ongeveer 9% en 17% laten zien (Amado et al., 2008; Saltz et al., 2004). Panitumumab als monotherapie is goedgekeurd voor gebruik bij derdelijns colorectale kanker en er is aangetoond dat het de progressievrije overleving verbetert ten opzichte van ondersteunende zorg. Verdere subgroepanalyse toonde aan dat het responspercentage van 17% beperkt was tot patiënten met alleen KRAS-wildtypetumoren en dat deze groep (ongeveer 60-70% van alle CRC-patiënten) in overweging moest worden genomen voor verder onderzoek (Amado et al., 2008). Volgens het register van het Huntsman Cancer Hospital vormen colorectale kankerpatiënten de grootste ziektegroep binnen onze gastro-intestinale kankergroep en velen hebben of zullen uiteindelijk vooruitgang boeken met de beschikbare therapie of zijn of zullen intolerant worden voor de bijwerkingen van tweedelijnstherapieën zoals oxaliplatineneuropathie of irinotecan-geïnduceerde diarree, maar zijn nog steeds kandidaten voor behandeling.

In het laboratorium hopen we door middel van translationele onderzoeksstudies herexpressie of een vermindering van promotormethylering te identificeren van genen die betrokken zijn bij tumoronderdrukkende routes waarvan bekend is dat ze belangrijk zijn bij colorectale kanker (CRC) of die betrokken zijn bij de EGFR-signaleringsroute. Kandidaat-genen die we zullen evalueren, omvatten genen die in eerdere studies zijn beschreven als geassocieerd met het CpG-eilandmethylatorfenotype (CIMP), evenals genen waarvan eerder is gemeld dat ze gehypermethyleerd zijn in verband met colorectale neoplasie. Deze omvatten APC, SFRP-familieleden, CDH-1 (e-cadherine) en p16 (Belshaw et al., 2008; Lind et al., 2004; Suehiro et al., 2008). Andere genen die meer specifiek zijn voor EGFR- of KRAS-signalering die zullen worden beoordeeld, zijn onder meer: ​​RASSF1A, een tumoronderdrukkend gen waarvan bekend is dat het gehypermethyleerd is in verschillende menselijke kankers, waaronder CRC, wordt af en toe geassocieerd met het wildtype KRAS en wanneer het tot zwijgen wordt gebracht door methylatie maakt het RAS-activering mogelijk (Kang et al., 2006; Oliveira et al., 2005); SOX17, een lid van de transcriptiefactor-superfamilie waarvan bekend is dat het gehypermethyleerd is in CRC en leidt tot verstoorde Wnt-signalering (Zhang et al., 2008); SOCS-1 een negatieve regulator van STAT3, een activerend ligand voor EGFR waarvan is aangetoond dat het tot zwijgen wordt gebracht door hypermethylering en constitutieve signalering via EGFR mogelijk maakt (Lee et al., 2006); en PTEN, een tumoronderdrukker die de PI3K-AKT/PKB-signaalroute antagoneert door fosfoinositiden te defosforyleren (Noro et al., 2007). Verdere kandidaat-genen kunnen worden ontdekt of toegevoegd op basis van voorlopige gegevens en lopend onderzoek. Methylatieanalyse en veranderingen in het genexpressiepatroon zullen worden uitgevoerd met behulp van methylatiespecifieke PCR en bisulfietsequencing van genen waarvan bekend is dat ze betrokken zijn bij EGFR-signaleringsroutes en colorectale neoplasie, zoals hierboven beschreven. We hebben eerdere gegevens uit ons eigen werk en die van anderen die suggereren dat het gebruik van een hypomethyleringsmiddel darmkankercellen opnieuw gevoelig kan maken voor therapeutische middelen (Karpf et al., 1999; Morita et al., 2006). De translationele component van dit onderzoek zal worden ondersteund door een institutionele translationele subsidie ​​toegekend aan de PI, Kimberly Jones, vanaf 1 juli 2008. Deze informatie kan helpen bij het identificeren van andere belangrijke doelen en het ontwerpen van betere combinatietherapieën mogelijk maken. We zijn van plan deze assays uit te voeren op wekelijkse bloed- en buccale monsters terwijl patiënten in therapie zijn, op epitheelcellen die zijn afgenomen van panitumumab-geassocieerde huiduitslag, en op gearchiveerde of gebiopteerde tumorspecimens indien beschikbaar (van KRAS-testen (vereist) en optioneel einde van de behandeling biopsie).

Het farmacokinetische profiel van decitabine is goed beschreven en biedt verschillende mogelijke doseringsschema's die haalbaar zijn voor de klinische praktijk en voor combinatie met andere middelen. Decitabine wordt momenteel getest in combinatie met standaard cytotoxische middelen. Het heeft enige activiteit aangetoond bij solide tumoren, maar myelosuppressie is een veel voorkomende bijwerking, vooral wanneer het gelijktijdig wordt gegeven met andere myelosuppressieve therapie (carboplatine) (Appleton et al., 2007; Plimack et al., 2007). We stellen een nieuwe studie voor waarbij decitabine wordt gebruikt in combinatie met een niet-myelosuppressief gericht biologisch middel en waarbij het opeenvolgend wordt toegediend in plaats van gelijktijdig om te proberen het effect van het tweede geneesmiddel te maximaliseren door het te doseren tijdens het demethyleringsvenster. In de door Appleton et al. gerapporteerde dosisbepalingsstudie adviseerden ze een dosis van 90 mg/m2 gedurende 6 uur elke 28 dagen, maar gingen omhoog tot 135 mg/m2 en combineerden dit met carboplatine (Appleton et al., 2007). We hebben gekozen voor een dosis van 45 mg/m2 decitabine om de 14 dagen op basis van de gemelde veiligheid en biologische equivalentie van dit onderzoek. Er werden geen graad 3 of 4 hematologische toxiciteit waargenomen bij 3 patiënten die een infuus kregen met 45 mg/m2 decitabine gevolgd door 5 AUC carboplatine; er was 1 episode van graad 3 leukopenie en 1 van graad 3 neutropenie bij 4 patiënten die een infuus kregen met 45 mg/m2 decitabine gevolgd door 6 AUC carboplatine (Appleton et al., 2007). Bij de hogere dosis van 90 mg/m2 met 5 AUC carboplatine bij 13 patiënten werden 5 episoden van graad 4 leukopenie of neutropenie waargenomen; bij 10 patiënten met 90 mg/m2 en 6 AUC carboplatine waren er 4 episoden van graad 4 leukopenie of neutropenie. De voorgestelde infusie gedurende 2 uur zou geen toxiciteit in de infusiesnelheid moeten veroorzaken en zal een schema zijn dat patiënten zullen verdragen. Dagelijkse infusies met een lagere dosis die bij hematologische aandoeningen worden gebruikt, zijn misschien effectief, maar dagelijkse intraveneuze chemotherapie heeft een aanzienlijke invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Decitabine heeft ook een eliminatiehalfwaardetijd van 30 minuten, dus zal het lichaam snel opruimen. De voorgestelde toediening van decitabine tweemaal, in de helft van de dosis, in een periode van 28 dagen zou beter verdragen moeten worden dan de 90 mg/m2 gecombineerd met carboplatine. De myelosuppressieve toxiciteit, de belangrijkste toxiciteit van decitabine, zou minder significant moeten zijn, aangezien het niet wordt gecombineerd met een tweede myelosuppressivum zoals bij carboplatine. Een lage dosis decitabine (45 mg/m2) heeft bijna equivalente hypomethylerende effecten als 90 mg/m2 in zowel bloed als buccale cellen. De frequentere dosering (elke 2 weken versus elke 4 weken) zou het hypomethylerende effect bij een lagere dosis moeten behouden. Daarnaast stellen we een nieuw doseringsschema voor waarbij ons tweede middel, panitumumab, om de week zal worden gegeven en gericht op de EGFR-route wanneer het gehypomethyleerd is door de eerdere behandeling met decitabine. Ons werk, evenals dat van anderen, heeft aangetoond dat specifieke promotor-hypomethylering wordt waargenomen 8-14 dagen na het begin van de behandeling en dat genomisch DNA 28 tot 35 dagen na het begin van de behandeling terugkeert naar de uitgangswaarden (Appleton et al., 2007; Samlowski et al., 2005, Kantarjian, 2007 #23).

We zullen ook de klinische respons en progressievrije overleving (PFS) beoordelen en deze vergelijken met historische controles van patiënten die werden behandeld met panitumumab-monotherapie. Als de combinatie veilig kan worden gegeven en er reacties worden waargenomen die gelijk zijn aan of beter zijn dan de gegevens van panitumumab als monotherapie, zouden we een grotere fase II-studie in meerdere centra plannen.