Ensaio de Câncer Colorretal Metastático de Tipo Selvagem KRAS

Pacientes com câncer colorretal metastático estão vivendo mais e ficando sem opções terapêuticas devido à resistência da doença. O receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) foi validado como um alvo terapêutico no câncer colorretal (CRC). A ligação do ligante ao EGFR ativa as vias de sinalização RAS/RAF/MAPK, STAT e PI3K/AKT, que juntas modulam a proliferação celular, adesão, migração e sobrevivência. Os anticorpos direcionados anti-EGFR cetuximabe e panitumumabe administrados como monoterapia no CRC mostraram taxas de resposta de aproximadamente 9% e 17%, respectivamente (Amado et al., 2008; Saltz et al., 2004). Panitumumabe como agente único foi aprovado para uso em câncer colorretal de terceira linha e demonstrou melhorar a sobrevida livre de progressão em relação aos cuidados de suporte. Análises adicionais de subconjuntos mostraram que a taxa de resposta de 17% foi confinada apenas a pacientes com tumores de tipo selvagem KRAS e que esse grupo (aproximadamente 60-70% de todos os pacientes com CRC) deve ser considerado para estudos adicionais (Amado et al., 2008). De acordo com o registro do Huntsman Cancer Hospital, os pacientes com câncer colorretal são o maior grupo de doenças dentro do nosso grupo de câncer gastrointestinal e muitos progrediram ou eventualmente progredirão com a terapia disponível ou são ou se tornarão intolerantes aos efeitos colaterais das terapias de segunda linha, como neuropatia por oxaliplatina ou diarréia induzida por irinotecano, mas ainda são candidatos a tratamento.

No laboratório, por meio de estudos de pesquisa translacional, esperamos identificar a reexpressão ou redução da metilação do promotor de genes envolvidos em vias supressoras de tumor conhecidas por serem importantes no câncer colorretal (CRC) ou envolvidas na via de sinalização do EGFR. Os genes candidatos que iremos avaliar incluirão genes descritos em estudos anteriores como associados ao fenótipo metilador da ilha CpG (CIMP), bem como genes previamente relatados como hipermetilados em associação com neoplasia colorretal. Estes incluirão APC, membros da família SFRP, CDH-1 (e-caderina) e p16 (Belshaw et al., 2008; Lind et al., 2004; Suehiro et al., 2008). Outros genes mais específicos para sinalização de EGFR ou KRAS que serão avaliados incluem: RASSF1A , um gene supressor de tumor conhecido por ser hipermetilado em vários cânceres humanos, incluindo CRC, é ocasionalmente associado ao tipo selvagem de KRAS e quando silenciado por metilação permite a ativação de RAS (Kang et al., 2006; Oliveira et al., 2005); SOX17, um membro da superfamília do fator de transcrição conhecido por ser hipermetilado no CRC e levar à interrupção da sinalização Wnt (Zhang et al., 2008); SOCS-1 um regulador negativo de STAT3 um ligante ativador para EGFR que demonstrou ser silenciado por hipermetilação e permite a sinalização constitutiva via EGFR (Lee et al., 2006); e PTEN, um supressor tumoral que antagoniza a via de sinalização PI3K-AKT/PKB por meio da desfosforilação de fosfoinositídeos (Noro et al., 2007). Outros genes candidatos podem ser descobertos ou adicionados com base em dados preliminares e pesquisas em andamento. A análise de metilação e as mudanças no padrão de expressão gênica serão feitas usando PCR específico de metilação e sequenciamento de bissulfito de genes conhecidos por estarem envolvidos nas vias de sinalização de EGFR e neoplasia colorretal, conforme descrito acima. Temos dados anteriores de nosso próprio trabalho, bem como de outros, que sugerem que o uso de um agente hipometilante pode ressensibilizar células de câncer de cólon a agentes terapêuticos (Karpf et al., 1999; Morita et al., 2006). O componente translacional desta pesquisa será apoiado pela bolsa institucional para tradução concedida à PI, Kimberly Jones, a partir de 1º de julho de 2008. Esta informação pode ajudar a identificar outros alvos importantes e permitir o desenho de melhores terapias combinadas. Planejamos fazer esses ensaios em amostras semanais de sangue e bocal enquanto os pacientes estiverem em terapia, em células epiteliais coletadas de erupções cutâneas associadas a panitumumabe e em amostras de tumor arquivadas ou biopsiadas quando disponíveis (do teste KRAS (obrigatório) e final de tratamento opcional biópsia).

O perfil farmacocinético da decitabina foi bem descrito e oferece vários esquemas posológicos possíveis para a prática clínica e combinação com outros agentes. A decitabina está atualmente sendo testada em combinação com agentes citotóxicos padrão. Mostrou alguma atividade em tumores sólidos, no entanto, a mielossupressão é um efeito colateral comum, especialmente quando administrado concomitantemente com outra terapia mielossupressora (carboplatina) (Appleton et al., 2007; Plimack et al., 2007). Propomos um novo estudo usando decitabina em combinação com um agente biológico direcionado não mielossupressor, bem como administrá-lo sequencialmente, em vez de simultaneamente, para tentar maximizar o efeito do segundo medicamento, dosando-o durante a janela de desmetilação. No estudo de determinação de dose relatado por Appleton et al., eles recomendaram uma dose de 90 mg/m2 durante 6 horas a cada 28 dias, mas subiram até 135 mg/m2 e combinaram isso com carboplatina (Appleton et al., 2007). Escolhemos uma dose de 45 mg/m2 de decitabina a cada 14 dias com base na segurança relatada e na equivalência biológica deste estudo. Não houve toxicidade hematológica de grau 3 ou 4 observada com 3 pacientes infundidos com 45 mg/m2 de decitabina seguido por 5 AUC de carboplatina; houve 1 episódio de leucopenia de grau 3 e 1 de neutropenia de grau 3 em 4 pacientes infundidos com 45 mg/m2 de decitabina seguido de 6 AUC de carboplatina (Appleton et al., 2007). Na dose mais elevada de 90 mg/m2 com 5 AUC de carboplatina em 13 doentes, foram observados 5 episódios de leucopenia ou neutropenia de grau 4; em 10 doentes com 90 mg/m2 e 6 AUC de carboplatina, ocorreram 4 episódios de leucopenia ou neutropenia de grau 4. A infusão proposta durante 2 horas não deve criar nenhuma toxicidade na taxa de infusão e será um esquema tolerado pelos pacientes. Infusões diárias de doses mais baixas usadas em distúrbios hematológicos podem ser eficazes, mas a quimioterapia intravenosa diária afeta significativamente a qualidade de vida do paciente. A decitabina também tem uma meia-vida de eliminação de 30 minutos, então limpará o corpo rapidamente. A administração proposta de decitabina duas vezes, na metade da dose, em um período de 28 dias deve ser melhor tolerada do que a de 90 mg/m2 combinada com carboplatina. A toxicidade mielossupressora, que é a principal toxicidade da decitabina, deve ser menos significativa, pois não está sendo combinada com um segundo agente mielossupressor como foi com a carboplatina. Baixa dose de decitabina (45 mg/m2) tem efeitos hipometilantes quase equivalentes a 90 mg/m2 tanto no sangue quanto nas células bucais. A dosagem mais frequente (a cada 2 semanas versus a cada 4 semanas) deve manter o efeito hipometilante em uma dose menor. Além disso, propomos um novo esquema de dosagem em que nosso segundo agente, panitumumabe, será administrado em semanas alternadas e visando a via do EGFR quando for hipometilado do tratamento anterior com decitabina. Nosso trabalho, assim como outros, demonstrou que a hipometilação do promotor específico é observada 8-14 dias após o início do tratamento e o DNA genômico reverte aos níveis basais 28 a 35 dias após o início do tratamento (Appleton et al., 2007; Samlowski et al., 2005, Kantarjian, 2007 #23).

Também avaliaremos a resposta clínica e a sobrevida livre de progressão (PFS) e compararemos com controles históricos de pacientes tratados com monoterapia com panitumumabe. Se a combinação puder ser administrada com segurança e forem observadas respostas iguais ou melhores do que os dados de panitumumabe de agente único, planejaríamos um estudo de fase II multicêntrico maior.