Sperimentazione sul cancro del colon-retto metastatico di tipo selvaggio KRAS

I pazienti con carcinoma colorettale metastatico vivono più a lungo e stanno esaurendo le opzioni terapeutiche a causa della resistenza alla malattia. Il recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) è stato convalidato come bersaglio terapeutico nel cancro del colon-retto (CRC). Il legame del ligando all'EGFR attiva le vie di segnalazione RAS/RAF/MAPK, STAT e PI3K/AKT, che insieme modulano la proliferazione cellulare, l'adesione, la migrazione e la sopravvivenza. Gli anticorpi mirati anti-EGFR cetuximab e panitumumab somministrati in monoterapia nel CRC hanno mostrato tassi di risposta di circa il 9% e il 17% rispettivamente (Amado et al., 2008; Saltz et al., 2004). Il singolo agente panitumumab è stato approvato per l'uso nel carcinoma del colon-retto di terza linea e ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza libera da progressione rispetto alle cure di supporto. Un'ulteriore analisi dei sottogruppi ha mostrato che il tasso di risposta del 17% era limitato ai soli pazienti con tumori di tipo selvaggio KRAS e che questo gruppo (circa il 60-70% di tutti i pazienti con CRC) dovrebbe essere preso in considerazione per ulteriori studi (Amado et al., 2008). Secondo il registro dell'Huntsman Cancer Hospital, i pazienti affetti da cancro del colon-retto sono il gruppo di malattie più numeroso all'interno del nostro gruppo di cancro gastrointestinale e molti hanno o alla fine progrediranno con la terapia disponibile o sono o diventeranno intolleranti agli effetti collaterali delle terapie di seconda linea come la neuropatia da oxaliplatino o diarrea indotta da irinotecan, ma sono ancora candidati al trattamento.

In laboratorio attraverso studi di ricerca traslazionale, speriamo di identificare la riespressione o una riduzione della metilazione del promotore di geni coinvolti nelle vie di soppressione tumorale note per essere importanti nel cancro del colon-retto (CRC) o coinvolti nella via di segnalazione dell'EGFR. I geni candidati che valuteremo includeranno geni descritti in studi precedenti come associati al fenotipo metilatore dell'isola CpG (CIMP) così come geni precedentemente segnalati come ipermetilati in associazione con neoplasia colorettale. Questi includeranno APC, membri della famiglia SFRP, CDH-1 (e-caderina) e p16 (Belshaw et al., 2008; Lind et al., 2004; Suehiro et al., 2008). Altri geni più specifici per la segnalazione di EGFR o KRAS che saranno valutati includono: RASSF1A, un gene oncosoppressore noto per essere ipermetilato in diversi tumori umani incluso CRC, è occasionalmente associato a KRAS wild type e quando messo a tacere dalla metilazione consente l'attivazione di RAS (Kang et al., 2006; Oliveira et al., 2005); SOX17, un membro della superfamiglia del fattore di trascrizione noto per essere ipermetilato in CRC e portare a segnalazione Wnt interrotta (Zhang et al., 2008); SOCS-1 un regolatore negativo di STAT3 un ligando attivante per EGFR che ha dimostrato di essere messo a tacere dall'ipermetilazione e consentire la segnalazione costitutiva tramite EGFR (Lee et al., 2006); e PTEN, un soppressore tumorale che antagonizza la via di segnalazione PI3K-AKT/PKB defosforilando i fosfoinositidi (Noro et al., 2007). Ulteriori geni candidati possono essere scoperti o aggiunti sulla base di dati preliminari e ricerche in corso. L'analisi della metilazione e le modifiche del pattern di espressione genica saranno eseguite utilizzando PCR specifica per la metilazione e sequenziamento con bisolfito di geni noti per essere coinvolti nelle vie di segnalazione dell'EGFR e nella neoplasia colorettale come descritto sopra. Disponiamo di dati precedenti del nostro lavoro e di altri che suggeriscono che l'uso di un agente ipometilante può risensibilizzare le cellule del cancro del colon agli agenti terapeutici (Karpf et al., 1999; Morita et al., 2006). La componente traslazionale di questa ricerca sarà supportata dalla sovvenzione traslazionale istituzionale assegnata al PI, Kimberly Jones, a partire dal 1 luglio 2008. Queste informazioni possono aiutare a identificare altri obiettivi importanti e consentire la progettazione di migliori terapie combinate. Abbiamo in programma di eseguire questi test su campioni settimanali di sangue e buccale mentre i pazienti sono in terapia, su cellule epiteliali prelevate con tampone da rash cutaneo associato a panitumumab e su campioni tumorali archiviati o sottoposti a biopsia quando disponibili (dal test KRAS (obbligatorio) e facoltativo alla fine del trattamento biopsia).

Il profilo farmacocinetico della decitabina è stato ben descritto e offre diversi possibili schemi di dosaggio fattibili per la pratica clinica e la combinazione con altri agenti. La decitabina è attualmente in fase di sperimentazione in combinazione con agenti citotossici standard. Ha mostrato una certa attività nei tumori solidi, tuttavia, la mielosoppressione è un effetto collaterale comune, specialmente se somministrato in concomitanza con altre terapie mielosoppressive (carboplatino) (Appleton et al., 2007; Plimack et al., 2007). Proponiamo un nuovo studio che utilizza la decitabina in combinazione con un agente biologico mirato non mielosoppressivo e lo somministra in sequenza piuttosto che contemporaneamente per cercare di massimizzare l'effetto del secondo farmaco dosandolo durante la finestra di demetilazione. Nello studio di determinazione della dose riportato da Appleton et al., hanno raccomandato una dose di 90 mg/m2 per 6 ore ogni 28 giorni, ma sono saliti fino a 135 mg/m2 e l'hanno combinata con il carboplatino (Appleton et al., 2007). Abbiamo scelto una dose di 45 mg/m2 di decitabina ogni 14 giorni in base alla sicurezza e all'equivalenza biologica riportate da questo studio. Non sono state osservate tossicità ematologiche di grado 3 o 4 in 3 pazienti trattati con 45 mg/m2 di decitabina seguiti da 5 AUC di carboplatino; si è verificato 1 episodio di leucopenia di grado 3 e 1 di neutropenia di grado 3 in 4 pazienti trattati con 45 mg/m2 di decitabina seguiti da 6 AUC di carboplatino (Appleton et al., 2007). Alla dose più alta di 90 mg/m2 con 5 AUC di carboplatino in 13 pazienti, sono stati osservati 5 episodi di leucopenia o neutropenia di grado 4; in 10 pazienti con carboplatino 90 mg/m2 e 6 AUC, si sono verificati 4 episodi di leucopenia o neutropenia di grado 4. L'infusione proposta nell'arco di 2 ore non dovrebbe creare alcuna tossicità della velocità di infusione e sarà un programma che i pazienti tollereranno. Le infusioni giornaliere a dosi più basse utilizzate nei disturbi ematologici possono essere efficaci, ma la chemioterapia giornaliera per via endovenosa ha un impatto significativo sulla qualità della vita del paziente. La decitabina ha anche un'emivita di eliminazione di 30 minuti, quindi eliminerà rapidamente il corpo. La proposta somministrazione della decitabina due volte, a metà dose, in un periodo di 28 giorni dovrebbe essere meglio tollerata rispetto ai 90 mg/m2 combinati con carboplatino. La tossicità mielosoppressiva, che è la principale tossicità della decitabina, dovrebbe essere meno significativa in quanto non viene combinata con un secondo agente mielosoppressivo come avveniva con il carboplatino. La decitabina a basso dosaggio (45 mg/m2) ha effetti ipometilanti quasi equivalenti a 90 mg/m2 sia nel sangue che nelle cellule buccali. Il dosaggio più frequente (ogni 2 settimane rispetto a ogni 4 settimane) dovrebbe mantenere l'effetto ipometilante a una dose più bassa. Inoltre, proponiamo un nuovo programma di dosaggio in cui il nostro secondo agente, panitumumab, verrà somministrato a settimane alterne e mirato al percorso dell'EGFR quando è ipometilato dal precedente trattamento con decitabina. Il nostro lavoro, così come altri, ha dimostrato che l'ipometilazione del promotore specifico viene osservata entro 8-14 giorni dall'inizio del trattamento e che il DNA genomico ritorna ai livelli basali entro 28-35 giorni dall'inizio del trattamento (Appleton et al., 2007; Samlowski et al., 2005, Kantarjian, 2007 #23).

Valuteremo anche la risposta clinica e la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la confronteremo con i controlli storici dei pazienti trattati con panitumumab in monoterapia. Se la combinazione può essere fornita in modo sicuro e si osservano risposte uguali o migliori rispetto ai dati del singolo agente panitumumab, pianificheremmo uno studio multicentrico di fase II più ampio.