Studie metastatického kolorektálního karcinomu divokého typu KRAS

Pacienti s metastatickým kolorektálním karcinomem žijí déle a docházejí jim terapeutické možnosti kvůli rezistenci vůči onemocnění. Receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR) byl ověřen jako terapeutický cíl u kolorektálního karcinomu (CRC). Vazba ligandu na EGFR aktivuje signální dráhy RAS/RAF/MAPK, STAT a PI3K/AKT, které společně modulují buněčnou proliferaci, adhezi, migraci a přežití. Protilátky proti EGFR cílené na cetuximab a panitumumab podávané v monoterapii u CRC vykázaly míru odpovědi přibližně 9 % a 17 % (Amado et al., 2008; Saltz et al., 2004). Samostatná látka panitumumab byla schválena pro použití u třetí linie kolorektálního karcinomu a bylo prokázáno, že zlepšuje přežití bez progrese ve srovnání s podpůrnou léčbou. Další analýza podskupin ukázala, že míra odpovědi 17 % byla omezena pouze na pacienty s nádory divokého typu KRAS a že tato skupina (přibližně 60–70 % všech pacientů s CRC) by měla být zvážena pro další studii (Amado et al., 2008). Podle registru Huntsman Cancer Hospital jsou pacienti s kolorektálním karcinomem největší skupinou onemocnění v rámci naší skupiny gastrointestinálních karcinomů a mnoho z nich má nebo případně bude postupovat na dostupné léčbě nebo je nebo bude netolerovat vedlejší účinky terapií druhé linie, jako je oxaliplatinová neuropatie nebo průjem vyvolaný irinotekanem, přesto jsou stále kandidáty na léčbu.

Doufáme, že v laboratoři prostřednictvím translačních výzkumných studií identifikujeme reexpresi nebo snížení methylace promotoru genů zapojených do nádorových supresorových drah, o kterých je známo, že jsou důležité u kolorektálního karcinomu (CRC) nebo se podílejí na signální dráze EGFR. Kandidátské geny, které budeme hodnotit, budou zahrnovat geny popsané v předchozích studiích jako asociované s fenotypem CpG ostrovního metylátoru (CIMP), stejně jako geny, o kterých se dříve uvádělo, že jsou hypermethylované ve spojení s kolorektální neoplazií. Ty budou zahrnovat APC, členy rodiny SFRP, CDH-1 (e-cadherin) a p16 (Belshaw a kol., 2008; Lind a kol., 2004; Suehiro a kol., 2008). Mezi další geny specifičtější pro signalizaci EGFR nebo KRAS, které budou hodnoceny, patří: RASSF1A, tumor supresorový gen, o kterém je známo, že je hypermetylovaný u několika lidských rakovin včetně CRC, je příležitostně spojen s divokým typem KRAS a když je umlčen methylací, umožňuje aktivaci RAS (Kang a kol., 2006;Oliveira a kol., 2005); SOX17, člen superrodiny transkripčních faktorů, o nichž je známo, že je hypermethylován v CRC a vede k narušené Wnt signalizaci (Zhang et al., 2008); SOCS-1 negativní regulátor STAT3, aktivační ligand pro EGFR, u kterého bylo prokázáno, že je umlčen hypermethylací a umožňuje konstitutivní signalizaci prostřednictvím EGFR (Lee et al., 2006); a PTEN, nádorový supresor, který antagonizuje signální dráhu PI3K-AKT/PKB defosforylací fosfoinozitidů (Noro et al., 2007). Další kandidátní geny mohou být objeveny nebo přidány na základě předběžných údajů a probíhajícího výzkumu. Analýza methylace a změny vzoru genové exprese budou provedeny pomocí methylačně specifické PCR a bisulfitového sekvenování genů, o kterých je známo, že se podílejí na signálních drahách EGFR a kolorektální neoplazii, jak je popsáno výše. Máme předchozí údaje z naší vlastní práce i z jiných, které naznačují, že použití hypomethylačního činidla může resenzibilizovat buňky rakoviny tlustého střeva vůči terapeutickým činidlům (Karpf et al., 1999; Morita et al., 2006). Translační složka tohoto výzkumu bude podpořena institucionálním překladatelským grantem uděleným PI Kimberly Jonesové od 1. července 2008. Tyto informace mohou pomoci identifikovat další důležité cíle a umožnit navržení lepších kombinovaných terapií. Plánujeme provádět tyto testy na týdenních vzorcích krve a bukálních vzorků, zatímco jsou pacienti na terapii, na epiteliálních buňkách odebraných z kožní vyrážky spojené s panitumumabem a na archivovaných nebo bioptických vzorcích nádorů, pokud budou k dispozici (z testování KRAS (vyžadováno) a volitelného ukončení léčby biopsie).

Farmakokinetický profil decitabinu byl dobře popsán a nabízí několik možných dávkovacích schémat použitelných pro klinickou praxi a kombinaci s jinými látkami. Decitabin je v současné době testován v kombinaci se standardními cytotoxickými látkami. Prokázal určitou aktivitu u solidních nádorů, myelosuprese je však častým vedlejším účinkem, zejména pokud je podávána současně s jinou myelosupresivní terapií (karboplatina) (Appleton et al., 2007; Plimack et al., 2007). Navrhujeme novou studii s použitím decitabinu v kombinaci s nemyelosupresivním cíleným biologickým agens a také jeho podávání sekvenčně spíše než souběžně, abychom se pokusili maximalizovat účinek druhého léku jeho dávkováním během demetylačního okna. Ve studii zaměřené na zjištění dávky, kterou uvedl Appleton a kol., doporučovali dávku 90 mg/m2 po dobu 6 hodin každých 28 dní, ale zvýšili se až na 135 mg/m2 a kombinovali ji s karboplatinou (Appleton a kol., 2007). Zvolili jsme dávku 45 mg/m2 decitabinu každých 14 dní na základě jeho bezpečnosti a biologické ekvivalence z této studie. Nebyla pozorována žádná hematologická toxicita stupně 3 nebo 4 u 3 pacientů infuzí 45 mg/m2 decitabinu a následně 5 AUC karboplatiny; došlo k 1 epizodě leukopenie 3. stupně a 1 k neutropenii 3. stupně u 4 pacientů infuzí 45 mg/m2 decitabinu a následně 6 AUC karboplatiny (Appleton et al., 2007). Při vyšší dávce 90 mg/m2 s 5 AUC karboplatiny u 13 pacientů bylo pozorováno 5 epizod leukopenie nebo neutropenie stupně 4; u 10 pacientů s 90 mg/m2 a 6 AUC karboplatiny byly 4 epizody leukopenie nebo neutropenie 4. stupně. Navrhovaná infuze po dobu 2 hodin by neměla způsobit žádnou toxicitu rychlosti infuze a bude podle plánu, který budou pacienti tolerovat. Denní infuze nižších dávek používané u hematologických poruch mohou být účinné, ale každodenní intravenózní chemoterapie významně ovlivňuje kvalitu života pacienta. Decitabin má také poločas eliminace 30 minut, takže rychle vyčistí tělo. Navrhované podávání decitabinu dvakrát, v poloviční dávce, během 28denního období by mělo být lépe tolerováno než 90 mg/m2 v kombinaci s karboplatinou. Myelosupresivní toxicita, která je hlavní toxicitou decitabinu, by měla být méně významná, protože není kombinován s druhým myelosupresivním přípravkem, jako tomu bylo u karboplatiny. Nízká dávka decitabinu (45 mg/m2) má téměř ekvivalentní hypomethylační účinky jako 90 mg/m2 v krvi i bukálních buňkách. Častější dávkování (každé 2 týdny versus každé 4 týdny) by mělo zachovat hypometylační účinek při nižší dávce. Kromě toho navrhujeme nové dávkovací schéma, kde se naše druhá látka, panitumumab, bude podávat střídavě v týdnech a bude zaměřena na dráhu EGFR, když je hypomethylován z předchozí léčby decitabinem. Naše práce, stejně jako další, prokázaly, že specifická hypomethylace promotoru je pozorována 8-14 dní po zahájení léčby a genomová DNA se vrací na výchozí hodnoty 28 až 35 dní po zahájení léčby (Appleton et al., 2007; Samlowski a kol., 2005, Kantarjian, 2007 #23).

Budeme také hodnotit klinickou odpověď a přežití bez progrese (PFS) a porovnávat je s historickými kontrolami pacientů léčených monoterapií panitumumabem. Pokud lze kombinaci podat bezpečně a jsou pozorovány odpovědi, které jsou stejné nebo lepší než údaje o panitumumabu v monoterapii, naplánovali bychom multicentrickou větší studii fáze II.